第十一章：治療推理：規劃、實施與評估治療及成效
摘要by: 金郁萱
本章內容主要在說明如何以人類職能模式為基礎，施行以個案為中心的治療推理（Therapeutic Reasoning）。治療推理是一個以概念化的實務模型為治療的決策與實施提供資訊，以個案為中心，動態的、合作的六步驟過程(Bowyer et al., 2019;Kielhofner & Forsyth, 2008)。以個案為中心的治療推理需要考量情境以及文化。情境包含此刻、在地與全球的情境，以及環境的物理、職能和社會層面。文化則是一個群體或社會共有的信仰和觀念、價值觀和規範、習俗和行為，透過正規和非正規教育代代相傳。這些影響了個案的觀點、職能選擇和參與方式，乃至於對職能治療以及其他專業的選擇和看法，因此在治療推理的過程中是不可忽略的。
治療推理會隨著實務經驗與治療的進程發展，也需要應時地制宜的靈活和彈性。而以人類職能模式進行治療推理，則意味著實務工作者根據人類職能模式原則進行的思考，與在實務中解釋與實施的原則，可以達成一致。因此，本章所提供的架構，希望能幫助臨床工作者在思考、解釋與實施人類職能模式的原則時，有所依循。
以人類職能模式為基礎的治療推理分為六個步驟。在實務中，這六個步驟並非線性關係，步驟可能順序前後反覆或同時發生。這也反映了人類職能模式的動態系統觀點。接下來將逐步介紹每個步驟，參考書中應對每個步驟皆有許多案例，有興趣者可以再自行翻閱對照、參考。
第一步、產生並提出問題以引導治療推理過程
在實務工作中，首要需了解個案的職能敘事，也就是個案對於自己在職能參與中的優勢和弱勢，以及職能勝任程度、職能認同與職能適應的看法。透過產生並提出問題，治療師將建立專屬於個案的獨特「職能檔案」，作為「以個案為中心」進行實務推理的依據。參考書的範例提供許多對應人類職能模式各項元素的問題，可供參考。
第二步、與個案一起蒐集資訊
在初步了解個案之後，職能治療師將進一步選擇結構化或非結構化的工具來評估可能對個案的職能適應造成影響的因素。理想中，治療師將同時應用兩者，以利下一步的「概念化」。挑選合適的方式則須考慮個案的能力、意願與治療師的熟悉與否、當下情境…等不同因素。人類職能模式提供許多經過驗證的標準化評估工具，並多附有使用手冊，可作為在實務中應用人類職能模式的可靠依據。非結構化的評估則通常在整個治療情境中持續發生，並能提供結構化工具無法測量的質性訊息。
第三步、對個案的優勢和挑戰進行概念化
在透過前兩步的方法蒐集必要的資訊後，治療師將與個案合作，把資訊整合成概念化、完整、有脈絡可循的模型，也就是「影響個案的動力」的假設。這個假設會成為訂定後續治療目標與計劃的依據，但也會隨著整個治療推理的過程發展、變化。在此步驟，盡可能納入個案的重要他人，以建立盡量完整的概念與假設。
第四步、確定治療目標和計劃
考慮「個案要如何達成改變？」是思考和訂立治療目標和計畫的核心。治療目標必須反映人類職能模式的原則，以及將前面步驟所得出的概念（對於個案需求與動力的假設）與在治療情境中可能可以達成的職能改變連結。治療計劃則必須是明確、可施行的，並且要能盡可能的基於職能。
第五步、實施並回顧治療
實際執行的治療中，個案將擔任「共同創造者」的角色並且充分參與，否則「改變」不可能發生。工作者可以透過提供個案選擇、傾聽個案需求、持續提供資訊等方式，營造合作的治療模式。而以人類職能模式為基礎的治療由於是動態的，可能從任何一個面向開始，改變的過程也會持續不斷地讓個案產生新的行為。因此對於個案的「概念」也需要持續不斷地更新。此外，人類職能模式也可以搭配其他理論架構使用，以幫助個案達成目標。
第六步、與個案一起蒐集資訊並評估結果
在這一個步驟中，將根據個案的目標和主訴，重複前三個步驟：提出新的問題、蒐集新的資訊並更新概念模型。再根據這些新的資訊回顧目標的達成程度、個案的滿意度，以及額外的改變，以決定接續的計劃（可能包含結束、調整或繼續原定治療）。
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