MOHO 5th. edition Chapter 11

 Therapeutic Reasoning: Planning, Implementing, and Evaluating the Outcomes of Therapy

Kristy Forsyth

摘要by:王詳崴、許哲睿

此次文章要探討的主題為臨床部分的議題，書中多用個案例子來列出不同觀點，若有興趣的讀者可先至MOHO Edition 5的第十一章中翻閱參考。臨床推理可以說是身為治療師在臨床進行治療時最重要、也是一切治療起始的一個過程。臨床推理簡而言之就是去分析個案疾病的原因、造成的影響、並從中獲得更多資訊來給予正確的治療的一個推理過程，唯有透過臨床推理，治療師才能給予最完善且對個案最有效的治療。當然，當今天把MOHO的觀念放入臨床推理時，他注重兩點：

第一，每個個案都是擁有自己獨特性格的個體，治療的目標及介入也因這些性格而來；第二，透過觀察個案的從事、思考、感覺面向來了解改變的中心思想。我們必須詳細地去瞭解個案在生活中的各面向才能決策出介入的策略以及目標。透過MOHO的觀念，也將臨床推理分成以下七點：

• 1.以理論為根據晤談：治療師必須透過訪問個案的方式來更了解他們，也藉此引導治療師去關心個案特別之處。MOHO透過訪問個案的意志、習慣化、表現能力、職能參與等等面相的問題來達到這些目的。文章中也有列出表格提供讀者問問題的方向可供新手使用MOHO觀念問問題時參考。透過問問題也有更多明確的問題可能從中產生，例如：在問個案興趣時發現個案不知道自己興趣，我們就可以從更多不同問題來旁敲側擊為何個案找不到自己的興趣。此種晤談方法是非標準化的過程，透過自然產生的機會治療師匯集這些有用的資訊來更了解個案。
• 2.實施標準化評估：標準化評估有信效度，並通常有關於如何跟個案晤談的嚴厲標準。但利用MOHO觀念下產生的評估工具，例如：: OCAIRS(Forsyth, et al., 2005) / MOHOST(Parkinson, Forsyth, & Kielhofner, 2006)等，並沒有此種限制。治療師反而被鼓勵利用自己的方式、順序、甚至用詞用語來訪談個案，並同時保有信效度。
• 3.對個案現況的職能簡述：職能簡述是治療師在完整搜集個案資料後產生對他們獨特性格及職能現況的意見。職能簡述會引導治療師辨認出下一個可能的職能改變並演變成可計量的目標。這會產生讓個案可以做出職能改變的一系列行動。通常職能簡述會以反應性的問題來獲得(例如在分析職能角色時治療師的觀點以及個案觀點作陳述比較)，並可以在文章中找到供參考的問題選擇。
• 4.辨認出職能改變：透過回顧職能簡述和辨認治療中可能的職能改變將對設立目標有益。以MOHO觀點辨認的職能改變多有以下面向：個人歸因(瞭藉個人能力與限制)、價值觀(協助辨認個案認為重要的事物及提升能力)、興趣(個案對有興趣之事會大量參與)、習慣(協助個案管理日常生活來提升角色相關義務的達成效率)、角色(對成功角色的義務辨認)、技巧(學習用適應技巧代償較弱技巧)、社會環境(給家屬衛教個案狀況及需求)、生理環境(改變環境以促進個案參與)。
• 5.發展可測量目標：可測量目標會顯示出治療所需達成的職能改變。當個案性格和環境面對職能挑戰時會需要改變。例如：當個案覺得自己沒效率時，治療則應設定以讓個案可以感覺到更有效率為目標。當設定可測量目標時應包含下列四個要點：職能改變(當達到職能目標時，個案會做出什麼樣的表現)、環境(在什麼地點個案會表現出來，在病房呢？還是在家裡)、程度(在什麼狀況下個案會表現出目標行為，是需輔具呢？還是需要口語提示)、時間(個案能表現出來的時間)。
• 6.執行介入：我們的健康是透過從事事情來支持我們有職能身份及職能勝任而來。好比說我們並不是天生的吉他手、木工、老師等角色，是透過角色的行為模式內化而成。但要將臨床推理放入介入是非常困難的，因為影響其中的因素錯綜複雜，治療師需從中抽絲剝繭才能設計出合適個案的介入。通常臨床推理專注於改變個人的意志、習慣化、表現能力及環境來產生一個能提升個案能力，參與有意義活動的結果。介入時的職能改變可能有一個或多個，因此使用一個方案式的介入計畫來面對複雜的臨床推理相關之介入可能更為合適。例如文章中的：CIRCLE, Wayfinder, Activate, MOHO ExpLOR, MAKING IT CLEAR等都是可參考的介入手冊。
• 7.評估介入成果：通常可從目標是否被達成及再測結構化的評估測驗來檢驗治療成果。因為治療目標是與個案一起討論的，所以治療的結果也可以表示個案的需求是否達成。結構化的評估可提供一個有用的指標，也可以做不同個案或不同治療策略的比較，更可提供治療的實證資訊。

透過以上七點的臨床推理過程，治療師才能給予個案最完善且最有意義的治療，除此之外帶入MOHO觀點來臨床推理，治療師將可以更有彈性的運用以上的要點來達成目標，相信從以上步驟可以獲得不少關於個案資訊，我們也將成為更好的治療師。

更多舉例及參考問題請參照MOHO Edition5 Chapter 11。

MOHO 5th. edition Chapter 10

 Doing and Becoming: Occupational Change and Development

Renee R. Taylor, Ay-Woan Pan, and Gary Kielhofner(posthumous)

摘要by: 王詳崴、許哲睿

今天的文章是MOHO課本中第一章節的總結，在閱讀前可以先回顧之前的9篇文章以利了解此篇內容。人類在發展的時候是透過多層面和多系統的改變來推進的，而且我們的所作所為會成為我們前進的軌道，也就是這篇的標題：透過從事來成為。當我們今天是一個了解人類職能模式的人時，我們可以用MOHO的不同面向來想想他們是如何影響著改變。

首先，當意志層面是改變的原動力時，興趣、個人歸因、價值觀這些因素會影響改變，我們會去思考什麼事做起來特別有趣、很有成就感、甚至是值得從事的。意志層面在改變方面的影響和MOHO的其他層面也息息相關。隨著時間的推進，重複的從事這些有趣、有成就感的事，將逐漸成為習慣化，而這些習慣的形成也增強了我們的主觀經驗。接著，當習慣化是改變的原動力時，治療師會思考個案是否無法在特定時間中表達出興趣、能力、和價值，而治療師會協助他們尋找這些因素並重複他們來形成習慣。而當今天表現能力是改變的原動力時會有主觀跟客觀感受的存在，但並不會一直同時存在。最後當環境為改變的原動力時，會透過環境中提供的機會和期待而有所改變，環境也會同時讓自己改變週遭環境、找新的適合自己的環境甚至避免曾經所處的環境已達到改變的效果。

再來，書中提到如何將MOHO融入在不斷改變的人生裡，並提到三個階段：探索、勝任、以及達成成就。我們的工作、玩、和日常生活瑣事在不同人生階段裡都一再的被MOHO論述的四層面影響著，例如我們的人生轉變是透過自我了解和社會文化環境的支持下所產生，並影響著參與有意義活動和發展的。而在人生當中我們也不斷的在進行職能適應(詳閱第8章)，我們建立職能身份來了解自己和生活、在從事的過程當中獲得職能勝任，每個人所遇見的事情導致的職能適應都獨一無二，這也就是為什麼有每個人有不同的角色及做事方式。

在書中也特別將人生分為4階段：孩童、青少年、成人、和老年人時期來分析每階段MOHO的各層面是如何影響著發展的。

孩童時期的意志選擇主要從選擇要從事的活動(玩什麼)而來，並在社會情境的規範下有所發展；他們的習慣化是透過家庭成員而來，並在生物節奏和環境提供的節奏下日趨穩定，逐漸可以自理，並成為習慣化；當小孩玩的經驗提升時，他們的表現能力也有所提升，開始去探索更多新環境，世界也因此被拓展；最後小孩透過整合過去現在和未來經驗，來建立職能身份，並逐漸了解自己是誰，職能勝任已在長大的過程中，透過社會常規和期待而建立。

青少年時期始於入學和進入青春期，結束於進入職場工作。青少年的挑戰為面臨新的社會期望以及負起責任，在延伸個人職能形式或任務時，仍維持自我的有效能感。同時必須擺脫舊有父母的價值觀，建立自我的價值觀。角色的經驗可滿足個人的需要，建立認同以滿足獨立的需要，及了解在特定角色中自我的能力為何。在這個階段，同儕成為主要提供外來資訊的人，因此朋友的角色會變的更加重要。而生理上的變化則是影響青少年表現能力的主要原因。此階段中，自己認為可以塑造自己的角色及人生建立起了他們的職能適應，他們知道自己必須有效且有能力來選擇並從事有意義的活動，在這之中他們的職能身份也更加精緻化了。

成年時期則是跟工作最相關，也是真正開始過自己生活的階段。價值觀在此時格外重要，因為會成為前進的動力和自我評估的元件，而休閒和工作興趣在此時也相對穩定許多。透過工作他們學習新角色，並從有效的時間規劃中來完成他們角色所應對的職能模式。雖然成年時期生理能力會下降，但此時的表現能力卻也是最成熟、最完善的。此階段的職能適應可以從職能敘述來理解，他們會審視自己的表現、工作等等來更了解自己，甚至轉換人生跑道，也是一般所俗稱的中年危機。

最後老年人時期意志相當重要，是人生做出改變的動力之一。年齡增長時，價值觀也會改變，從原本的物質化到嚮往有智慧、有能力、有責任等等。也因為不再工作，他們有更多時間從事自己的興趣。此時的角色也會因為身邊的人離世而有所改變，並會有無趣、孤獨感的產生，朋友關係、家人在老年人時期的習慣化也因此顯得格外重要。雖說老年時期表現能力會下降，但是可以延緩並維持活躍的生活型態，透過適應新習慣和環境可以達成。對多數老人而言，退休是人生重大轉捩點，影響他們職能適應最重要的原因，則是他是否疼持續從事有意義的活動。

文章終將不同人生階段的MOHO多層面改變列出，並指出是哪些原因造成。但其實每個個體都是獨一無二的，都會因為不同的遭遇、成長而有所不同，當我們將這些改變的因素考慮進治療中，我相信對個案將有更全面的了解及成效。