MOHO 5th. edition Chapter 11

 Therapeutic Reasoning: Planning, Implementing, and Evaluating the Outcomes of Therapy

Kristy Forsyth

摘要by:王詳崴、許哲睿

此次文章要探討的主題為臨床部分的議題，書中多用個案例子來列出不同觀點，若有興趣的讀者可先至MOHO Edition 5的第十一章中翻閱參考。臨床推理可以說是身為治療師在臨床進行治療時最重要、也是一切治療起始的一個過程。臨床推理簡而言之就是去分析個案疾病的原因、造成的影響、並從中獲得更多資訊來給予正確的治療的一個推理過程，唯有透過臨床推理，治療師才能給予最完善且對個案最有效的治療。當然，當今天把MOHO的觀念放入臨床推理時，他注重兩點：

第一，每個個案都是擁有自己獨特性格的個體，治療的目標及介入也因這些性格而來；第二，透過觀察個案的從事、思考、感覺面向來了解改變的中心思想。我們必須詳細地去瞭解個案在生活中的各面向才能決策出介入的策略以及目標。透過MOHO的觀念，也將臨床推理分成以下七點：

• 1.以理論為根據晤談：治療師必須透過訪問個案的方式來更了解他們，也藉此引導治療師去關心個案特別之處。MOHO透過訪問個案的意志、習慣化、表現能力、職能參與等等面相的問題來達到這些目的。文章中也有列出表格提供讀者問問題的方向可供新手使用MOHO觀念問問題時參考。透過問問題也有更多明確的問題可能從中產生，例如：在問個案興趣時發現個案不知道自己興趣，我們就可以從更多不同問題來旁敲側擊為何個案找不到自己的興趣。此種晤談方法是非標準化的過程，透過自然產生的機會治療師匯集這些有用的資訊來更了解個案。
• 2.實施標準化評估：標準化評估有信效度，並通常有關於如何跟個案晤談的嚴厲標準。但利用MOHO觀念下產生的評估工具，例如：: OCAIRS(Forsyth, et al., 2005) / MOHOST(Parkinson, Forsyth, & Kielhofner, 2006)等，並沒有此種限制。治療師反而被鼓勵利用自己的方式、順序、甚至用詞用語來訪談個案，並同時保有信效度。
• 3.對個案現況的職能簡述：職能簡述是治療師在完整搜集個案資料後產生對他們獨特性格及職能現況的意見。職能簡述會引導治療師辨認出下一個可能的職能改變並演變成可計量的目標。這會產生讓個案可以做出職能改變的一系列行動。通常職能簡述會以反應性的問題來獲得(例如在分析職能角色時治療師的觀點以及個案觀點作陳述比較)，並可以在文章中找到供參考的問題選擇。
• 4.辨認出職能改變：透過回顧職能簡述和辨認治療中可能的職能改變將對設立目標有益。以MOHO觀點辨認的職能改變多有以下面向：個人歸因(瞭藉個人能力與限制)、價值觀(協助辨認個案認為重要的事物及提升能力)、興趣(個案對有興趣之事會大量參與)、習慣(協助個案管理日常生活來提升角色相關義務的達成效率)、角色(對成功角色的義務辨認)、技巧(學習用適應技巧代償較弱技巧)、社會環境(給家屬衛教個案狀況及需求)、生理環境(改變環境以促進個案參與)。
• 5.發展可測量目標：可測量目標會顯示出治療所需達成的職能改變。當個案性格和環境面對職能挑戰時會需要改變。例如：當個案覺得自己沒效率時，治療則應設定以讓個案可以感覺到更有效率為目標。當設定可測量目標時應包含下列四個要點：職能改變(當達到職能目標時，個案會做出什麼樣的表現)、環境(在什麼地點個案會表現出來，在病房呢？還是在家裡)、程度(在什麼狀況下個案會表現出目標行為，是需輔具呢？還是需要口語提示)、時間(個案能表現出來的時間)。
• 6.執行介入：我們的健康是透過從事事情來支持我們有職能身份及職能勝任而來。好比說我們並不是天生的吉他手、木工、老師等角色，是透過角色的行為模式內化而成。但要將臨床推理放入介入是非常困難的，因為影響其中的因素錯綜複雜，治療師需從中抽絲剝繭才能設計出合適個案的介入。通常臨床推理專注於改變個人的意志、習慣化、表現能力及環境來產生一個能提升個案能力，參與有意義活動的結果。介入時的職能改變可能有一個或多個，因此使用一個方案式的介入計畫來面對複雜的臨床推理相關之介入可能更為合適。例如文章中的：CIRCLE, Wayfinder, Activate, MOHO ExpLOR, MAKING IT CLEAR等都是可參考的介入手冊。
• 7.評估介入成果：通常可從目標是否被達成及再測結構化的評估測驗來檢驗治療成果。因為治療目標是與個案一起討論的，所以治療的結果也可以表示個案的需求是否達成。結構化的評估可提供一個有用的指標，也可以做不同個案或不同治療策略的比較，更可提供治療的實證資訊。

透過以上七點的臨床推理過程，治療師才能給予個案最完善且最有意義的治療，除此之外帶入MOHO觀點來臨床推理，治療師將可以更有彈性的運用以上的要點來達成目標，相信從以上步驟可以獲得不少關於個案資訊，我們也將成為更好的治療師。

更多舉例及參考問題請參照MOHO Edition5 Chapter 11。

MOHO 5th. edition Chapter 10

 Doing and Becoming: Occupational Change and Development

Renee R. Taylor, Ay-Woan Pan, and Gary Kielhofner(posthumous)

摘要by: 王詳崴、許哲睿

今天的文章是MOHO課本中第一章節的總結，在閱讀前可以先回顧之前的9篇文章以利了解此篇內容。人類在發展的時候是透過多層面和多系統的改變來推進的，而且我們的所作所為會成為我們前進的軌道，也就是這篇的標題：透過從事來成為。當我們今天是一個了解人類職能模式的人時，我們可以用MOHO的不同面向來想想他們是如何影響著改變。

首先，當意志層面是改變的原動力時，興趣、個人歸因、價值觀這些因素會影響改變，我們會去思考什麼事做起來特別有趣、很有成就感、甚至是值得從事的。意志層面在改變方面的影響和MOHO的其他層面也息息相關。隨著時間的推進，重複的從事這些有趣、有成就感的事，將逐漸成為習慣化，而這些習慣的形成也增強了我們的主觀經驗。接著，當習慣化是改變的原動力時，治療師會思考個案是否無法在特定時間中表達出興趣、能力、和價值，而治療師會協助他們尋找這些因素並重複他們來形成習慣。而當今天表現能力是改變的原動力時會有主觀跟客觀感受的存在，但並不會一直同時存在。最後當環境為改變的原動力時，會透過環境中提供的機會和期待而有所改變，環境也會同時讓自己改變週遭環境、找新的適合自己的環境甚至避免曾經所處的環境已達到改變的效果。

再來，書中提到如何將MOHO融入在不斷改變的人生裡，並提到三個階段：探索、勝任、以及達成成就。我們的工作、玩、和日常生活瑣事在不同人生階段裡都一再的被MOHO論述的四層面影響著，例如我們的人生轉變是透過自我了解和社會文化環境的支持下所產生，並影響著參與有意義活動和發展的。而在人生當中我們也不斷的在進行職能適應(詳閱第8章)，我們建立職能身份來了解自己和生活、在從事的過程當中獲得職能勝任，每個人所遇見的事情導致的職能適應都獨一無二，這也就是為什麼有每個人有不同的角色及做事方式。

在書中也特別將人生分為4階段：孩童、青少年、成人、和老年人時期來分析每階段MOHO的各層面是如何影響著發展的。

孩童時期的意志選擇主要從選擇要從事的活動(玩什麼)而來，並在社會情境的規範下有所發展；他們的習慣化是透過家庭成員而來，並在生物節奏和環境提供的節奏下日趨穩定，逐漸可以自理，並成為習慣化；當小孩玩的經驗提升時，他們的表現能力也有所提升，開始去探索更多新環境，世界也因此被拓展；最後小孩透過整合過去現在和未來經驗，來建立職能身份，並逐漸了解自己是誰，職能勝任已在長大的過程中，透過社會常規和期待而建立。

青少年時期始於入學和進入青春期，結束於進入職場工作。青少年的挑戰為面臨新的社會期望以及負起責任，在延伸個人職能形式或任務時，仍維持自我的有效能感。同時必須擺脫舊有父母的價值觀，建立自我的價值觀。角色的經驗可滿足個人的需要，建立認同以滿足獨立的需要，及了解在特定角色中自我的能力為何。在這個階段，同儕成為主要提供外來資訊的人，因此朋友的角色會變的更加重要。而生理上的變化則是影響青少年表現能力的主要原因。此階段中，自己認為可以塑造自己的角色及人生建立起了他們的職能適應，他們知道自己必須有效且有能力來選擇並從事有意義的活動，在這之中他們的職能身份也更加精緻化了。

成年時期則是跟工作最相關，也是真正開始過自己生活的階段。價值觀在此時格外重要，因為會成為前進的動力和自我評估的元件，而休閒和工作興趣在此時也相對穩定許多。透過工作他們學習新角色，並從有效的時間規劃中來完成他們角色所應對的職能模式。雖然成年時期生理能力會下降，但此時的表現能力卻也是最成熟、最完善的。此階段的職能適應可以從職能敘述來理解，他們會審視自己的表現、工作等等來更了解自己，甚至轉換人生跑道，也是一般所俗稱的中年危機。

最後老年人時期意志相當重要，是人生做出改變的動力之一。年齡增長時，價值觀也會改變，從原本的物質化到嚮往有智慧、有能力、有責任等等。也因為不再工作，他們有更多時間從事自己的興趣。此時的角色也會因為身邊的人離世而有所改變，並會有無趣、孤獨感的產生，朋友關係、家人在老年人時期的習慣化也因此顯得格外重要。雖說老年時期表現能力會下降，但是可以延緩並維持活躍的生活型態，透過適應新習慣和環境可以達成。對多數老人而言，退休是人生重大轉捩點，影響他們職能適應最重要的原因，則是他是否疼持續從事有意義的活動。

文章終將不同人生階段的MOHO多層面改變列出，並指出是哪些原因造成。但其實每個個體都是獨一無二的，都會因為不同的遭遇、成長而有所不同，當我們將這些改變的因素考慮進治療中，我相信對個案將有更全面的了解及成效。

MOHO 5th. edition Chapter 9

如何建構職能的生活

摘要by：王詳崴、許哲睿

今天要來談談生活中各層面因素是如何堆疊出職能生活的。這個動態且持續在進行的過程維繫上一章提到的職能身份及職能勝任，大家可以在上一篇文章中看到職能身份及勝任的解釋。職能身份及勝任包含了意志、習慣化、和表現能力，並一直在每個人的背後默默影響著於不同環境下的生活。在此，文章中提到一個叫做「職能敘事」的觀點來看這些故事，其中作者把職能身份及勝任加入討論，發現人們會透過不同的職能敘事來解釋自己過去、現在、以及未來的生命。

    職能敘事就好像是看故事的觀點一樣，可以讓我們在人生不同困境時找到一解釋來合理化所有事情，例如：今天當你生病時你或許會想像成要跟病毒大軍打仗，透過將這些病毒趕出體外來贏得戰爭。而當我們把職能敘事這個觀念加入了個人的意志、習慣化、表現能力、和環境時甚至是可以連結到個人的健康福祉，進而鼓勵其參與有意義活動的，這在臨床治療當中對於個案動機的影響尤其重要。

    在文章中職能敘事還分為了兩部分：情節(plot)以及比喻(metaphor)。情節就像我們在看故事書中的每個章節，記錄了各種不同的事以及轉變，我們是如何看待每個情節會決定我們未來人生的發展方向。舉例來說：假如現在的你過著一個理想的生活，並不代表未來會是一樣的狀況，可能會有好有壞，這則取決於你如何看待現在的生活；反言之，現在生活得很好，過去不好的生活或許就成為在錯誤中學習的好機會，然而這也取決於你如何詮釋所遇的情節。關於比喻部分，或許可以想像成每個故事都需要一些比喻來合理化事件的結果。人們會搜尋生活中相近的事件或經驗以此比喻成目前遇到的事情，例如當人們失能時可能會比喻成自己被困在一個無法動彈、無法繼續前進的地方，因此比喻可以讓我們看出有哪些地方需要被修改。由上述可知，職能敘事連結了我們過去、現在和未來的生活，職能敘事也會組職或推進我們往人生某個方向前進。

    文章中也提到了職能敘事被三個不同面向影響，分別為：人生事件及其結果、社會文化環境、和參與有意義活動。在一篇對於即將退休的人如何看待未來生活的研究中，發現實際退休後的人生方向與當時在處的職能敘述和發生之事件有著緊密的關聯，塑造了退休的人的人生走向，由此可看出人生事件對於職能敘事之影響。社會文化方面的影響則是雙面的，一是敘事的內容及形式是社會情境所提供的，二是我們職能敘事是由跟他人互動所交織而成，因此可以理解職能敘事是會被社會情境影響的。最後，參與有意義的活動並成為敘事中心能夠觸及人們內在的情緒且激發熱忱，透過不斷努力、持之以恆來達成。參與其中對人們有著正向意義，甚至能跟興趣、個人歸因、價值觀產生千絲萬縷之連結。

    最後，從上述的這些解釋中可以看出職能敘事是一個跟自我和人生之間的媒介。此章節闡明每次的事件以及賦予其合理的解釋，文章中也透過大量的個案舉例來解釋職能敘事對於人生的影響，相信當我們在臨床治療中把敘事觀點層面放入考量，將能夠大大改善個案之動機。

Reference

MOHO 5th. edition Chapter 9:

Crafting occupational life

Jane Melton, Roberta P. Holzmueller, Riitta Keponen, Louise Nygard, Kelly Munger, and Gary Kielhofner (posthumous)

MOHO 5th. edition Chapter 8

 摘要: 王詳崴 校正:許哲睿

這次要來探討的主題正是關於「從事」的不同面向。當提到人願意去從事一件事情的時候，心裡第一個冒出的念頭想必是動機是什麼？是什麼原因促成了他要做這種事情？如果從MOHO的角度來看從事事情可以分成三個部分：職能表現、職能參與以及職能技巧，接著讓我們更深入探討這些因素吧！

上述所說的職能參與意指參與個人社會文化情境的一部分之工作、遊戲或日常生活活動，這對個人的安適感是重要且必需的；參與其中並不只是表現，也是主觀經驗，因此職能參與對個人及社會是有意義的。每個職能參與都牽涉一連串個人所做的相關事務，受到表現能力、習慣、意志及環境的影響。職能表現簡單來說則是從事一種職能活動的過程，舉例來說今天身為一個學生，讀書、考試、上課等等就是一種職能表現的例子，也就是在從事一種有意義的活動的過程。職能表現對於從事尤其重要，因為大部分職態表現都是日常生活中的常規，因此「習慣」是影響表現最重要的因素，此外環境因素對於職能表現也有很深刻的影響。職能技巧在MOHO中又分成3部分：動作技巧、處理技巧及溝通與互動技巧，個人的特質在與環境的互動下造就了技巧，並會在個人表現時出現。

此章中另外提到從事的不同面向，OTPF和WHO也分別定義出從事(participation)對於人的安適感及健康的重要性。作者們基於有疾患個案的職能需求來更深入了解他們感覺、想法及動機是如何互相交織運作，因為他們缺乏動機去從事事情，因此是最為適合觀察的對象。他們發現這些關係是可以相互對應的，同樣也有三部分：參與職能角色、意志過程和客觀主觀因素互動過程、以及從事多步驟任務的表現和從事的強度變化。參與職能角色中個人及環境因子的複雜互動會形塑我們的職能參與；意志過程和客觀主觀因素互動過程中是會影響我們職能角色的參與及從事特定職能活動的意願；而最值得一提的強度變化則在說人會隨著時間的變化而變老，接著可能因為疾病或重大變故而必須調整自己的生活型態，進而影響到我們參與活動的程度。

最後一部份就必須把這些觀念運用到個案身上，因此他們將「從事」這個名詞運用到個案身上則成了「職能適應」，並有職能認同、職能勝任和環境衝擊互相影響著，這個結論是從多篇研究後所定論的。職能認同就像是從我們的經驗中找出未來自己希望成為的樣子，而這是會受意志、習慣以及生活累積經驗所影響。職能勝任相較起來比較客觀，所指就是在我們能力所及範圍從事有意義活動的程度，簡單來說就是我們是否能達到要求，將會對職能適應造成影響。環境衝擊影響最有趣的特點是我們隨時都在跟自己以及環境提供的特色、機會談判(negotiation)。要和環境達到最大效能，從事事情是一個很好思考的點。最後職能適應就像上述所說的，我們該如何在職能認同、職能勝任以及環境衝擊及人的交錯因素下達到一平衡點，這就是職能適應的最終目標。

以上這麼多名詞的解釋可能會讓讀者覺得很複雜，但其實每當我們在參與或是從事有意義的活動時，我們都是在建立職能認同以及職能勝任，每當我們遇到人生中的變化時，就是在了解到這些因素存在的最佳印證。所以若能將這些知識運用到臨床上，我相信藉此能真正幫助到個案改善生活。

Reference

MOHO Edition 5 CH.8 : Dimensions of Doing

Carmen-Gloria de las Heras de Pablo, Chia-Wei Fan, and Gary Kielhofner

MOHO 5th. edition Chapter 7

 摘要: 王詳崴 校正:許哲睿

這週要來探討的主題是關於環境和人類職能如何互相影響以及其中的關連。大家平時仔細回想自己的行為時，通常不會把環境因素納入影響自己行為表現的一環，但其實環境對於人類的表現能力影響可好可壞，例如小時候大隊接力時如果下雨就會影響跑步速度，就算是環境影響表現能力的一個例子，讓我們繼續看下去環境與人類職能間的關聯吧。

首先，先定義環境：具有特定的物理、社會、文化、經濟及政治等特徵的情境，會影響個人的職能的動機、組織及表現。此處所指的影響是促進或抑制，並無特定好壞。而環境包含了三個層面：物理環境、社會、職能。物理層面中就有所處的空間、所用的物件等；而社會則是人際關係、互動的品質等；職能則指的是有意義活動的出現和這些活動的品質，並涵蓋了影響這些有意義活動的資源、政策。而上述三個層面又包含在三個情境中，分別為即時情境(家中、工作中、學校)、當地情境(社區、東鄰西舍)、全球社交情境(經濟政治政策、法律規範)，文化情境則在每個情境中都出現。在不同情境中不同層面又互相影響著，成為影響人與環境的主因。

接著我們可以來了解環境與人互動的動態，就如上述所說，環境提供了機會及資源供我們運用、選擇，但此資源機會是如何影響人們則取決於是否與人所渴望之事有符合，也就是所謂的enabling。舉例來說，如果今天一台電腦有提供放大功能，則此電腦(物品是環境一部份)對於視覺有障礙的人就是促進閱讀的資源及機會，但反過來說，若沒有放大功能，則是阻斷這些人閱讀的機會。除此之外環境也會直接影響、限制人的行為，像是機場中的紅色圍繩(物品是環境中一部份)直接引導大家前進的方向但同時卻也限制了我們行動。環境的限制也影響著角色和習慣的建立，像是學校裡的擺設、老師同學對自己的期待等都間接影響我們的習慣及角色的建立，同樣的這種影響也是可好可壞。在書中，人與環境動態的環節還有提到一個有趣的名詞---環境衝擊，可以定義為環境給予人的機會、支持、要求以及限制。這種環境衝擊就可以連結到職能治療中常提到的just right challenge，因為當今天環境給予的衝擊是剛好挑戰到我們的能力時，那則會激起我們的參與及最佳表現，相反的今天若環境衝擊太多或太少，對於人則不適合發展。

上述環境中的三層面及三情境是引導治療師去改變環境的重要考量分析點，同時也不能忘記將文化情境考慮進去，這些考量除了加強了臨床推理，更引導介入計畫，治療師也可透過此分析來了解個案最需要進行改變的環境層面在哪，並支持個案之角色、習慣等。我們若用MOHO為治療基礎則應該用在即時情境(家中、工作中、學校)中。如同文章中提及一種以MOHO為基礎的介入方式，重拾動機的過程，專為意志狀態較低落的人所設計的治療手法，透過個案與治療師密切互動及治療師調整物理、社交、職能環境的一種介入策略來提高其動機，就是調整即時情境的範例之一。

除上述的例子外，文章中也透過許多案例來讓我們了解環境對個案的重要性，若我們可以改變環境因素的任一層面或情境，並從中了解個案需求與期待，將可以給予個案更完整及支持性的環境，促進個案治療的成效產生。更多案例可參考MOHO Edition 5, Chapter 7中的case example。

Reference:

MOHO Edition 5 CH.7

The Environment and Human Occupation

by Gail Fisher, Sue Parkinson, and Lena Haglund