CH19 應用人類職能模式於失智症及智能障礙者
摘要by: 林姿妤
就DSM-5診斷標準，失智症歸類於神經認知障礙，而智能障礙則歸類於神經發育障礙。然而這些診斷標籤可能使患者的生命經歷被遺忘，因此本章節將以「認知差異(cognitive differences)」來形容這些患者，以減少標籤和污名化，並支持包容性觀點。
認知差異通常造成表現能力下降，使得專門改善技巧的典型復健策略適用性降低，照顧者也會降低對患者的期望並代勞多數日常活動，影響患者的職能認同與勝任，進而影響職能適應。因此，針對認知差異患者的治療不應該著重於改善表現能力，而是如何最大化職能參與及適應。要達到此目標就必須深入了解患者的生命敘事、個人意志、需求與優勢，這也是MOHO觀點適用於認知差異者治療的原因。
阿茲海默症及相關失智症將影響患者職能參與的能力，不過對於過去已形成的意志及習慣影響較小，所以介入時可以加以利用。我們可以透過「意志經驗」來了解患者的意志，包含意志表達、修改職能及社會環境三者環環相扣的要素。患者通常以行為而非口語來表達其意志，所以社會環境(主要是照顧者)能否有效辨識並回應這些行為，便及其重要。若能夠有效回應，便可以修改日常職能至與患者能力相符，進而達到職能適應。例如有一位照顧者拿著毛巾要患者洗臉，患者搖頭拒絕，但同時伸手搓揉毛巾。只關注口語回答的照顧者會認為患者沒有動力，便完全協助他，而非與他合作。但意識到非語言行為的照顧者，回應患者洗臉的習慣，用手引導他將毛巾帶到水龍頭底下沖水，再帶到臉上，讓患者得以參與職能。
智能障礙者隨年齡經歷不同適應變化，早期會接觸許多專業人士和系統，而成年後便開始建立有意義的生活，且與環境和機會有關。職能治療師雖然可以有效滿足患者需求，不過透過MOHO觀點可以更深入且全面的應對需求。適用的評估工具包含意志量表(Volition Questionnaire, VQ)、居住環境衝擊量表4.0 (Residential Environment Impact Scale, REIS 4.0)與人類職能模式---探索性結果評估 (Model of Human Occupation---Exploratory Level Outcome Ratings, MOHO-ExpLOR)。
接下來以Tony的案例說明如何透過MOHO觀點介入，以促進患有智能障礙的個案參與職能。Tony是一位22歲男子，患有中度智能障礙和自閉症。目前居住於團體家屋，與其他家屋成員共同接受團隊的支持與監督。由於近期Tony對憂鬱症藥物治療沒有反應，造成職能參與降低，於是精神科醫生將Tony轉介給職能治療師。職能治療師透過觀察及訪談進行初步評估，發現Tony日常參與確實減少，且動作與處理技巧下降，也拒絕進入日間照護機構。團隊表示可能是機構內Tony熟悉的朋友離開才會如此，不然過去在朋友帶領下，活動參與都較為積極。
職能治療師以兩種方式介入，分別是介入同時評估及促進探索。前者是在介入過程中觀察動作、處理及互動技巧，並了解其感興趣的事物，後者是透過介入支持Tony發展自我效能感。介入活動為在校園小徑散步，然後坐在長椅上喝飲料，再返回家屋 (約30~45分鐘)。由於是Tony不熟悉的活動，所以治療師提前告知他路線規劃，也減少對Tony的要求，允許他按照自己的步伐前進，或停下來看感興趣的東西。活動參與狀況越趨改善，第一次進行活動時，Tony在鼓勵下仍不斷考慮是否要參加新活動，不過第二次開始，便能迅速從房裡走出來，並表達對參與的渴望。活動中當Tony試圖用言語說明看到的事物時，治療師會給予鼓勵。但相較之下家屋的團隊就較少關注Tony的需求，當 Tony走很慢時會要求他快一點，或是當Tony表達想法時 (例如現在不想要或我想要蛋糕)，經常予以否決。治療師建議工作人員正向回應Tony，以避免他完全放棄口語表達。
介入的成效良好，Tony開始減少排斥日常活動的參與，甚至主動開始一些活動，例如自己去廚房拿餅乾和飲料。後續介入計畫將持續促進探索，並進行環境管理，目標是了解Tony有興趣的活動，並讓他能有效參與日間照護機構。介入活動包含參加醫療團隊的活動，活動中提供Tony各種桌遊，以確定他喜歡哪種，並鼓勵他參與交流互動。同時結合語言治療師評估，以得知他使用詞語、符號和圖片支持表達的方式。介入也針對日間照顧機構進行改造，包含設置Tony專屬的桌子，並重新帶Tony認識環境，以減少他對於新環境的排斥。追蹤結果顯示Tony機構出席率增加，也開始主動完成日常活動，且速度不像之前那麼緩慢。未來將考慮帶他去校外活動，並安排年齡相仿且熟悉的人一起參與，並增加所需時間，減少對於新活動的排斥。
沒有留言:
張貼留言