第二十章：將人類職能模式應用於成人生理復健門診、專科照護和居家照護情境
摘要by: 金郁萱
本章將透過五個不同的非住院情境，包含：手傷治療（Hand Therapy）、日間復健（Day Rehab program）、神經專科復健（Outpatient Neurology Clinic）、內分泌及糖尿病專科門診（Endocrinology and Diabetes Outpatient Clinic）與居家照護（Home Care Setting），介紹如何將MOHO運用於不同醫療需求的成人生理復健領域。在這些情境中，治療師會運用將MOHO與其他參考架構、理論整合運用的「多模式方法」（“Multi-model approach”），達成全人、以個案為中心的服務。最末附上兩個案例的詳細內容，可作為參考。
手傷治療（Hand Therapy）
手傷治療是針對上肢功能的復健。在手傷治療的情境中，除了以生物力學參考架構（Biomechanical model）做為評估和治療的基礎，治療師還能運用MOHO協助蒐集資訊以建立職能檔案、綜合理解評估結果並於評估時觀察影響個案的因素，以在手傷治療的三個階段：準備活動（Preparatory activities）、有目的的活動（Purposeful activities）、以職能為基礎的活動（Occupation-based activities）中實行以個案為中心的治療計劃。
參考書中的案例詳細說明了如何運用多模式方法為指引，協助一位左側肱骨遠端粉碎性骨折的45歲男性。治療師結合生物力學參考架構與MOHO，以會談、QuickDASH（上肢損傷嚴重度的自陳式評估）、角色量表與客觀功能評估個案，並依序以準備活動、有目的的活動、以職能為基礎的活動，配合代償方法與環境調整，使個案回復日常活動、工具性日常活動的獨立性，以及回復工作和休閒活動的參與。
日間復健（Day Rehab program）
日間復健單位提供結束急性階段的個案持續的復健服務，以提升個案的功能。日間復健的個案住在家中，通常持續接受復健服務數週到一年。職能治療師在日間復健單位提供的介入常包含：生理、認知、心理功能的治療，社交互動、重新融入社區和重返工作崗位以及在自然環境中獨立生活的技能，還有以個案社區為基礎的介入。運用MOHO可以協助治療師實施以個案為中心的實務介入模式。
參考書中的案例詳細介紹了如何以MOHO為指引，協助一位右側頂葉中風、左側偏癱、左側忽略、認知受損的38歲男性。治療師運用了職能自我評估（OSA）與日常活動職能自我評估（OSA-DLS）協助建立個案的職能檔案，介入時以功能的復原為主，輔以代償方法與環境調整，並結合Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance的技巧，使個案回復日常活動、工具性日常活動的獨立性，和休閒活動的參與。接著再以工作者表現會談評估與工作有關的重要表現，協助個案回復工作相關的能力。
神經專科復健門診（Outpatient Neurology Clinic）
神經專科復健門診有多專業的團隊提供具有神經相關疾病的個案專門的復健服務，以協助他們適應社區生活。神經相關疾病，如：創傷性腦損傷、中風、多發性硬化症、巴金森氏症、格林-巴利症候群和功能性神經系統疾病。職能治療師可以運用MOHO，結合生物力學參考架構、動作控制和認知相關的其他參考架構，進行治療活動設計和教導個案相關技巧，以增進個案的功能表現和認知。
參考書中的案例中詳細介紹了如何協助一位在受到蛇咬後被診斷為功能性神經系統疾病的32歲女性。治療師以非正式會談評估後，了解到個案病後功能下降、無法行走和久站、有認知障礙，不願意從事日常活動也不願意談論興趣，缺自我效能感和能力感。治療師和個案討論後，決定以目標導向的活動介入。結合functional cognition model的認知技巧指引和biomechanical model approach的代償省力方法，以及活動分級的技術，協助個案開始從事她過去認為重要的職能：準備餐點以和母親共進晚餐。
內分泌及糖尿病專科門診（Endocrinology and Diabetes Outpatient Clinic）
糖尿病不只會影響一個人的生理健康，還會影響個人心裡、環境、社會層面的安適感。糖尿病患者需要學習「自我管理」，然而糖尿病的發生往往伴隨著長期不健康的習慣，患者要能願意覺察並改變這些習慣，還要學會新的技巧，將管理融入生活，是非常不容易且很可能帶來挫折感的一件事。內分泌及糖尿病專科門診雖然普遍並不會有職能治療師，然而職能治療師能夠將「糖尿病自我管理」作為一個重要的職能活動，當作介入的手段和目標，結合MOHO，設定符合個案價值的介入計劃，並以有意義的活動的參與和調整個人與環境的關係做為介入的重點。
參考書中的案例中詳細介紹了如何協助一位患有第二型糖尿病的57歲男性進行糖尿病的自我管理。透過非正式的會談和角色量表和興趣量表建立個案的職能檔案，職能治療師了解到個案的意志、習慣、表現能力和環境在建立糖尿病自我管理習慣時可能會影響個案的複雜動力。透過重視個案的主觀經驗與意志並結合環境的調整，治療師成功與個案一起合作，將有益自我管理的習慣融入個案的生活。
居家照護（Home Care Setting）
在居家照護的情境中，多專業的團隊會提供居住於居家社區的個案不同的服務。職能治療師提供的服務依個案情形而異，主要目標則是協助個案在社區環境中回復獨立的生活模式。因此「環境」的影響在居家照護中是一個非常重要的因素。
參考書中延續了第20章中接受髖關節置換手術後出院的Mrs. Pasquale的案例，詳細描述了她後續接受居家照護服務的情形。治療師結合急性病房期間的評估結果與介入紀錄，進一步以職能自我評估（OSA）、角色量表和個案實際從事活動時表現的觀察，完整個案的評估。透過調整個案所重視的日常活動的步驟、教導個案疼痛管理的方法以及環境的調整還有與個案照顧者的溝通和衛教，協助個案逐漸可以獨立地完成日常的自我照顧、參與她重視的家庭活動，並且減輕了她對於止痛藥依賴的風險。
案例一、手傷治療
Jamal, 45歲男性, 慣用左手
Jamal因為一場交通意外，導致左側的肱骨遠端粉碎性骨折。他的過去病史包含：高膽固醇血症、焦慮症和憂鬱症。接受手術治療後，Jamail被轉介給一位同時具有手傷治療資格的職能治療師。治療師以生物力學架構結合MOHO的概念作為治療推理的指引，融合會談、QuickDASH（上肢損傷嚴重度的自陳式評估）、角色量表與客觀功能評估的結果，與個案共同決定治療目標。
意志：在執行了居家練習後，個案對於日常活動有了部分的自信，但還是對做事的效率感到不滿意。
習慣化：Jamal傷後最受影響且最重要的角色為：照顧者、工作者、志願者和愛好者。他有兩個兒子、一隻狗，並且是一位公會的職業油漆工。他致力於照護環境，並且享受長距離的單車競賽。
表現能力：客觀元素方面，Jamal的左肩、左手肘關節角度受限，但手腕和手活動度正常，可以執行一些基礎活動。主觀經驗方面，Jamal覺得左臂很陌生，並非常害怕自己會有後遺症。但有時為了表現自己的獨立性，他會做出超出允許角度的動作。
環境：物理環境方面，Jamal的住所是具有地下室的牧場式房屋，屋內有他的居家工作室。社會環境方面，他有一群自高中以來就認識的朋友，在生活上提供了Jamal許多幫助。
介入：在準備活動階段，治療以提升居家的獨立和安全性為目標。治療師向Jamal解釋恢復的進程以促進他的治療參與，鼓勵他暫時調整自己的期待，並提供合適的居家練習、代償方法、居家改造，以及教導他在術後限制範圍內使用患手的方式。這些介入使他減輕了焦慮和憂鬱。在有目的的活動階段，治療師在診間模擬個案有興趣且認為重要的活動，提升了個案的活動表現和正常感。這些介入方法能夠將生理層面的恢復真正發揮在功能上。在以職能為基礎的活動階段，治療師透過各種強化工作技巧與融合興趣的活動，協助個案恢復他的日常生活、工作和興趣。在手術後13週後，Jamal達成了所有的治療目標，並且能夠獨立地回復他所有重視的角色。
案例二、日間復健
Donnie, 38歲男性, 右側頂葉中風
Donnie的職業是一位服務生，和伴侶同住在兩層樓的公寓。在中風後，他經歷了1週的急性住院和6週的住院復健，目前轉介到日間復健單位。轉介時，他有左側偏癱、左側忽略與執行功能障礙，以及功能性的視力障礙。在家中，他可以使用助行器移行，在外則需使用輪椅。
意志：治療師以職能自我評估（OSA）與日常活動職能自我評估（OSA-DLS）確認個案有困難執行的重要任務。並以非正式的會談評估他的意志狀態。Donnie在「盡我應盡的責任」和「做我喜歡的活動」中感到困難，包含回到工作岡位，以及釣魚、與朋友玩撲克牌。
習慣化：個案病前的作息是下午開始工作，半夜左右下班回家。病後，則大部分時間都在看電視、或與伴侶相處。偶爾朋友會來看望，但沒有參加任何主動的生產性或休閒活動。
表現能力：客觀元素方面，個案的左側肩關節活動度受限、左上肢無力；從事每日活動時，有明顯左側忽略、注意力以及問題處理的問題。主觀經驗方面：個案對於他左側身體與環境的感知受限而沮喪，並且不認為他有能力回到繁忙的餐廳工作。儘管如此，他還是「很希望取回自己的那部分」。
環境：工作的物理環境為昏暗的廚房、社會環境則需要和不同的顧客溝通。家中環境方面，治療師提供了一些增進個案視覺掃描和預防跌倒的調整建議。
介入：個案第一階段的目標分別是提高日常活動、工具性日常活動的獨立性。日常活動的介入以個案技巧與能力的復健為主，提升自我效能感與環境調整的代償技巧為輔。工具性日常活動的介入則融入認知技巧、有目的的活動進行介入並建議個案使用新的方式執行活動。在個案的上肢功能和活動表現進步後，第二階段的目標則是重返職場的準備工作和回復休閒活動。治療師透過工作者角色會談（WRI），選定介入的任務內容和環境調整的方向；並在診間與個案在支持性的過程協助個案練習從事休閒活動。
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