職能活動問卷-中文版

(一) 評估目的：了解個案典型的工作日和非工作日。顯示個案的習慣、活動參與度、勝任感、興趣與價值觀，以及在任何職能領域中是否遭遇問題。治療師和個案一起完成，幫助設立治療目標，並與個案討論其意義。

(二) 評估內容：
1. 請個案填寫一天24小時中每半小時間隔中的活動安排。
2. 選擇此活動是屬於工作、日常活動、休閒娛樂性或休息。
3. 分別以五種程度自評能力(覺得自己做得如何)、價值(認為此事有多重要)、興趣(有多喜歡)。

(三) 測驗品質：
本測驗收集正常人與精神科個案之研究結果顯示，具有區辨效度與再測信度。

(四) 測驗版權所有：台灣大學職能治療學系 潘璦琬副教授

(五) 測驗索取申請表格下載： MOHO中文測驗索取表 (Word檔)

台灣興趣量表-中文版

(一) 評估目的： 本測驗是潘璦琬根據原版的興趣量表，以及正常人與精神病患者之生活活動資料彙整而成。可用以了解個案的興趣型態，包括興趣強度與操作能力。

(二) 評估內容：興趣量表包含四部份。第一部份是記錄填答者的姓名、日期等基本資料；第二部份是興趣量表主體，包含40個項目。受試者勾選目前對此活動的興趣程度以及操作能力，分成沒有興趣、普通興趣、有興趣，以及差、尚可、好。

(三) 測驗品質：本測驗具有單一建構以及內在一致性，並可區分不同程度之憂鬱症個案。

(四) 測驗版權所有：台灣大學職能治療學系 潘璦琬副教授

(五) 測驗索取申請表格下載： MOHO中文測驗索取表 (Word檔)

第二十六章、研究：發現MOHO

此章的目的想探討研究的發現以及這些發現如何用在理論與實務的發展上，而非研究設計的細節、統計或其他方法學上精確度的問題。評估MOHO研究的證據前應了解每個研究皆有其限制與優勢處，另外值得注意的是單獨的研究無法提供決定性的證據，結論只能由累積許多不同類型設計、方法與對象的研究中發現。個別研究的精準度與累積證據的一致性都可以用來決定MOHO研究想表達的內容，因此兩者都需要被考量。

如同MOHO這樣的概念實務模式提供解釋特定現象的理論。每個模式有他們介入的技術以提供實務的使用。基礎研究目的為檢驗理論中發現，反之應用研究則是試驗理論用以解釋問題的實務結果。基礎研究指的是研究或目標為檢驗MOHO理論爭議的研究面向，這些研究建議理論是否由證據支持。基礎研究由以下廣泛的問題指引：

1. 模式概念是否有證據？
2. 模式的論點是否有證據？
3. 對於理論是否有新的證據，它的觀點是否需要改變？。

檢驗理論實務實用性與相關應用的技術為應用研究，由以下問題指引：

1. 當應用根據模式的評估工具於實務上時，是否可提供可信且又用的資訊？
2. 模式的概念如何影響治療推理？
3. 當模式為實務操作主義時它們如何對形成治療？
4. 根據此模式治療可達到什麼成效？。

雖然將研究分為這兩種類型，但仍有些點是重要的：許多MOHO基礎的研究包含了兩者於其中，當研究使用概念實務模式為參考架構進行時，它們傾向發現兩者的結果，不論它們最初的目標為何。

建構效度之研究 對任何理論的基礎任務為釐清由理論建構的概念。在理論初發展的階段，概念可能是不完整、太狹隘或太寬廣的，也可能包含不需要的概念或無法包含解釋評論現象的概念。對任何理論而言都需要概念上經驗的研究以獲得建構上的資訊。由於檢驗用以獲得資訊之工具的內在架構，這些研究通常帶有應用的目的，而此對於了解概念的有效是一樣重要的。研究的目的為獲得概念與提及現象之關連性的證據。發展測量MOHO概念的研究可以獲得有關概念的證據，這些證據可以用來精確其定義，但有時會提出新的概念。許多MOHO的研究為心理計量或工具的發展，這些研究可用以檢驗與釐清概念，也可用於基礎研究中其他類型的研究。

相關性研究 MOHO具體說明了研究中檢驗之變項間的關係。關連性的研究可以幫助我們釐清尚未仔細檢查的概念，對於臨床應用也是重要的。

比較性研究 利用比較不同團體間的變項（由概念而來），以探索MOHO概念的價值。當假設的差異被發現時，可以支持概念的探討價值。當這些差異沒有被發現時，證據可能表示理論對於解釋個人分屬於團體的差異並無法解釋。雖然這些研究備用來確實或檢驗理論，但對於實務的應用也具有其重要性，因為這些資訊可以告訴治療師哪些是值得注意的。

預測性研究 研究想了解MOHO概念是否可解釋與預測個案未來的行為與情況，這些研究的邏輯與相關性研究相似。預測性研究對於檢驗理論比相關性研究更為精確，因為它在問題上加上時間方向的軸向。部分研究中指出可對健康或介入相關成效做出預測，表示此類型研究對於臨床應用亦是具有重要性的。

用以檢驗與解釋理論之質性研究 大部分質性研究被設計來檢驗基於經驗而成的概念，質性研究常建立在此目標上。研究也檢驗現象如何適當的被理論解釋。這些理論經常傾向進一步解釋理論。可發現理論提出現象中更豐富、深度的面向，也可作為延伸或精鍊架構及假設，亦可產生新的概念或假設。

發展出結構評估工具的心理計量研究 研究支持結構評估的發展以確定這些方法的可信度。可信的資訊獲得方法是可信的，而且可以在不同環境、時間與個案身上得到一致的結果。可信的資訊收集方法必須包括想提供的資訊。評估必須能提供MOHO概念指出的特定現象的資訊，以確定評估做出的決定是否有效。建立效度的研究通常先簡易內容的一致性與可測量出欲測概念的代表性（如，內容效度），了解評估中的項目是否與概念間一致。評估所獲得的概念之資訊除了可用來作為基礎研究的證據外，也可作為臨床應用的依據。檢驗效度研究為了解評估是否與預期存在其概念之測量有關連性，另外也可利用不同族群間的差異來決定評估的效度。這些研究不僅建立評估工具的信效度，同時也作為繼續發展工具的依據。

研究MOHO理論如何影響治療推理 此研究欲了解治療師如何應用MOHO與相關工具於臨床實務中與理論如何影響實務，同時可以發現哪些概念對於治療師而言是較有用的部分。這類型的研究提供了理論到臨床實務的轉換。

檢驗治療過程的研究 此研究的重要性不僅為了解臨床實務中MOHO基礎的介入，還有了解為何他們具有或不具有作用。研究檢驗介入的影響，並欲釐清造成改變的機制為何。成效研究 此研究關注運用MOHO於臨床的結果，檢驗以MOHO為基礎的治療與應用技術是否可達到希望的成效。運用不同的研究策略並經由時間的累積成為持續的研究計畫，以累積大量的研究。

參考文獻：
Kielhofner, G. (2008). Research: Investigating MOHO. In Kielhofner, G. (Ed.). Model OF Human Occupation: Theory and Application.(4th ed, pp. 506-518) Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins

第二十七章、MOHO、ICF與職能治療臨床實務參考架構

國際上許多職能治療師運用MOHO於不同的情境中，這些治療師用類別的參考架構來組織復健與職能治療服務的提供，以下是這兩個參考架構是當中影響職能治療最為廣泛的：The International Classification of Functioning, Disability, and Health、The American Occupational Therapy Association’s (AOTA) Occupational Therapy Practice Framework (OT Practice Framework) 。

此章節要討論MOHO概念與ICF及OT實務架構的關連，以支持臨床工作者與這些架構同時使用MOHO。WHO的ICF架構描述人如何活在健康的環境下，且反映出個人健康因素與情境因素之間的互動。ICF企圖鼓勵國際間研究者與健康照護者的合作與相互了解。ICF由WHO發展而來，由於失能團體評論它的前身The International Classification of Impairment, Disability, and Health忽略了環境因子對參與的限制。在國際間職能治療研究者與臨床人員利用ICF以與其他專業討論個案。這個章節將說明MOHO概念與ICF組成與範疇的關連，與說明MOHO基礎的評估工具如何獲得有關個案功能、參與、活動及環境因子的資訊。
MOHO與ICF間有許多相似之處:：

1. 將參與及活動作為成效。
2. 健康狀況會改變個人的參與度。
3. 個人特質與環境決定參與及活動。
4. 各種因素以動態且非直線的方式彼此影響。
   

MOHO與ICF都對個人每天的生活做出廣泛的說明。除此之外，MOHO概念中參與被環境與個人因素影響的說明見表27.2，ICF表中的編碼為「ICF 範疇與分類」之編碼。MOHO與ICF概念有不同的方式與不同的特異程度，如MOHO中的意志與ICF心智功能範疇中的動機。ICF定義動機為「刺激去行動」與「有意識或無意識的行動趨力」，這與MOHO中所提的驅使去行動相似。

MOHO概念中職能表現與ICF的主要生活範圍極為相似，皆為主要生活角色執行的任務，如教育與工作，在這裡職能表現反映出主要生活範圍中的各分類之面向。有許多MOHO的概念可以與ICF中的一個範疇或分類做銜接。表27.3指出利用MOHO基礎的評估工具可以獲得那些組成、範疇或分類的資訊。由表27.2可以發現不是所有的MOHO概念都可以與ICF的做連結。這是因為MOHO是以職能治療臨床實務為基礎建立的參考架構，著重個案文化中的參與與個人相關職能。ICF則基於生物心理社會的觀點將與健康相關的功能做分類，用以了解疾病對功能的影響。兩者主要的不同在於MOHO關注參與的經驗與意義，且認為個人的職能敘事由個人做決定，此部分在ICF中並沒有被提及。

另外兩者的目的也不同，ICF是專業間的工具、MOHO則是被使用於OT當中。MOHO欲描述與了解職能適應如何存在，ICF則以分類系統描述健康與健康對參與的影響。雖然ICF是有效的工具但仍有其限制之處，ICF將活動與參與列在一起但並沒有分別或一起做進一步的定義。MOHO則有對技巧、表現與參與做進一步的說明，以讓治療師了解個案特質與環境因素會造成怎樣的影響。ICF不認為環境與人之間有複雜互動，而是認為環境會促進或減弱參與。MOHO則對此做解釋使治療師可以了解環境如何直接提供個人限制、需要與促進參與的來源。

此外ICF不認為改變會影響參與，MOHO解釋了改變的許多方式。意志的感受可藉由意志過程與跨越意志連續造成改變、物理與社會環境的改變會影響參與、從事活動的經驗會改變個人的敘事。使用ICF作為參考架構必須知道失能團體對它的評論，因為ICF是以醫學中生物心理社會學的觀點來看待失能。

在美國使用MOHO支持職能治療最佳的實務，因MOHO概念用來協助形成AOTA所發展的OT實務參考架構，其中的關連有：OT實務參考架構對職能治療的定義，與職能治療特定的實務範疇被用以定義OT實務參考架構。OT實務參考架構提出職能治療評估、介入與成效的一致，這三個直接與MOHO治療推理中的過程相關。MOHO理論趨勢的治療推理利用說明整合實務於理論的特殊的行動進一步支持職能治療師在評估、介入與成效，也提供對過程詳細的試驗。OT實務參考架構稱為以個案為中心合作，及了解個案的優先與期盼的指引過程。

表27.4說明每個治療推理中的步驟如何成為龐大職能治療過程中的一部份。MOHO支持以個案為中心的合作模式，源自於MOHO將個案視為獨特的個體，個人的特質與環境決定治療的正當性與性質。MOHO基礎的評估工具注重於參與而非特定的能力，治療師可以評估個案職能表現以更了解每位個案獨特的樣貌。這也支持發展出上至下（top-down）與個案為中心的介入計畫。在MOHO基礎的工具的獲得資訊方式的設計也支持合作模式。表格「評估過程中的個案中心與合作」，提供了說明這些評估工具如何作為個案中心的職能治療過程。

OT實務參考架構提出六個範疇作為職能治療指出在情境中支持參與的部分，這些範疇與MOHO的比較見表27.5。MOHO與OT實務參考架構較為相似的原因在於皆是以職能及參與為焦點，而OT實務參考架構僅描述實務的範疇並未說明個案從事日常活動的困難。兩者不同之處在於特異性、詞彙與範圍。利用MOHO作為治療而使用MOHO基礎的評估工具所獲得資訊，與OT實務參考架構的相關見表27.6。

參考文獻：
Kramer, J., Bowey, P. & Kielhofner, G.. 2008).The Model of Human Occupation, the ICF, and the Occupational Therapy Practice Framework: connections to Support Best Practice Around the World. In Kielhofner, G. (Ed.). Model OF Human Occupation: Theory and Application.(4th ed, pp. 519-531) Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins

第二十五章、MOHO臨床實務之實證

職能治療受到來自其他專業與內部的壓力逐漸增加，這些壓力源自於對於臨床實證的執行，這表示治療師被期待釐清、評論、整合與運用證據作為臨床的指引及正當理由。大多數的臨床治療師都同意臨床實證的重要性，因而關注如何應用研究於引領臨床實務。臨床工作者指出研究通常缺乏真實生活重要性、關注的焦點與臨床無關，且研究的發現無法於臨床運用。

臨床實證指的是使用最有效的證據引領臨床的決定，因此當治療師做出不同決定時需要不同種類的證據，這也表示治療師必須使用有效的證據。當研究中有效證據只有一點點或沒有的時候，治療師可能需要依賴其他形式的證據。相關的證據包括服務中的控制實驗、個案研究中的臨床知識、探索與發展理論的研究、專業同儕的專業知識與個案的觀點。MOHO在近三十年前首次出版，因此累積了豐富的證據。MOHO被發展為臨床的模式，研究的焦點經常是與臨床相關的。

過去十年間MOHO的發展強調臨床介入的專業性，而將焦點專注於解決臨床問題且企圖藉由研究解決問題。最新MOHO的研究欲建立出研究與臨床的合作關係，以確保研究的發現對於臨床是有用的。MOHO有許多的文章與章節，在當中治療師可輕易的找尋到特定主題的證據。找尋廣泛的證據是令人卻步的，在MOHO Clearinghouse網站中提供實證的搜索引擎，幫助臨床工作者從中找到與臨床議題相關的文獻。另外，在附錄B當中有對此搜索引擎的詳細說明。

此章的目的為簡化常見找尋臨床證據的過程，這裡釐清了一些關於臨床工作者搜尋MOHO證據時會遇到的問題，並整合所有有效的證據。每年MOHO仍持續的發展，如同出版的書籍，是根據此章節文獻的成果而來。因為評析是使用證據過程中的一部分，因此治療師可以先驗證他們所總結的文獻，再來看這裡提供的簡短敘述。此章除了著重在由發表研究中所得的證據外，尚有其他來源的有用證據，例如文章中的案例說明與計畫敘述。MOHO的網站也額外提供專業治療師使用MOHO的專題討論記錄。

MOHO研究專注於了解環境與個人因素如何影響職能參與，大多數使用MOHO作為參考架構的研究者試驗失能者的意志、習慣、表現能力與環境，以及藉由職能成就與職能認同發展出職能適應。MOHO是第一個將環境視為主要變因的職能模式，且透過研究的方式來進一步說明環境影響的概念。研究目的在於探索或檢驗MOHO概念，以了解失能者面臨的挑戰與需要。這類型的證據可以以下的方式幫助臨床人員：

• 了解對個案而言哪些因素是特別的挑戰，即在治療當中應該注意的因素為何。
• 了解影響個案參與治療的因素為何，與何時提供服務。
• 了解哪些影響治療產生正向或負向結果的因素，以釐清治療中的不利條件或優勢。
  

表25.1~25.4統整了根據MOHO(意志、習慣、表現能力與環境)為主要概念的研究。

大部分MOHO基礎的評估工具有廣泛的研究，雖然發展MOHO基礎的評估工具過去有些改變，使用最新的方法來使用項目是做為建立內在效度與測量正確的基礎。這個過程中將評分表的類別的資料得以轉換為等距的資料，傳統的心理計量方式也被用來檢驗MOHO基礎評估工具的信度與效度。最後因為MOHO研究強調臨床學問，研究通常強調由臨床工作者與個案觀點的評估工具實用性。表25.5~25.20總結了每一個評估工具的研究，以時間順序的方式說明評估工具發展的過程。

少數的研究專注於根據MOHO的治療過程，這些研究提供關於動態治療與哪些因素會造成治療正向結果的因素。這些發表統正在表格21.21。另外實務的來源可以見到本書中許多章節與文章提供的案例以及計畫的說明。這個類型的實務證據可以在附錄A中見到。重要證據中的一部分為基於MOHO提供服務後的成果，表25.22包括了這些以發表的研究成果。這類型的研究室MOHO研究中快速發展的領域，所以治療師可以參見MOHO的網站以了解是否有最新的研究結果。成效的研究是最有挑戰性與價值的部份，因此研究對於特定的對象來說可能是無效。因此其他形式的證據，如職能治療專家對計畫的說明與案例是臨床實務中次佳的證據來源。個案對於服務的滿意度對於服務的品質是重要的指標，有缺陷的專家會被評論其職能治療的實務方法與成效的解釋。有缺陷的個人也會指出健康照護專業對於失能的經驗概念與實際上有失能的人是不同的。如果缺乏對失能個案而言有意義的成效做評估，則臨床的證據會流於空泛。同樣的個案願意接受職能治療服務，我們應了解他們關注的地方以提供更好的服務。這些證據被統整在表格25.23。

參考文獻：

Kramer, J., Bowey, P. & Kielhofner, G.. (2008). Evidence for Practice from the Model of Human Occupation. In Kielhofner, G. (Ed.). Model OF Human Occupation: Theory and Application.(4th ed, pp. 466-505) Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins

第二十三章、溝通與記錄

溝通與記錄是希望可分享與個案有關的治療推理過程，包括與個案、家屬及專業團隊的討論。

評估過程

1. 與個案溝通MOHO理論與理論基礎之問題：根據個案可理解的程度，在第一次治療時，可與個案介紹治療的概念及方法，透過個案可理解的語言，了解個案的意志。對於不配合的個案是很有挑戰的，但尊重個案的觀點是不二法門，若能了解意志觀點，就能發展適當的治療策略。治療師應根據個案可整合的方式，逐漸向個案闡述治療的理念。
2. 與其他專業溝通MOHO理論與理論基礎之問題：透過團隊會議中呈現的個案討論，使其他專業人員了解MOHO理論架構。
3. 向個案解釋評估：個案通常對於評估都感到恐懼，因此治療師需向個案解個為什麼要做評估、評估的內容及呈現的結果、如何使用評估的結果。即使對認知差或不配合的個案，也需要解釋，並謹慎選擇評估的方式。
4. 向其他專業解釋評估：向其他專業團隊解釋評估結果時，也應該報導有關工具的可信度及有效性，確保評估是有用可信的，若治療師持續會使用特定評估，應該掌握該工具最新的研究資訊。
5. 以MOHO之概念向其他專業解釋個案情況：利用MOHO的概念，整合評估及會談的資訊，將個案的優勢及劣勢概念化。
6. 以MOHO之概念向個案解釋其情況：與個案共同討論問題，不但可讓個案了解治療師知道其情形，亦可澄清對個案情況的正確性。在此階段需要與個案協商，並用個案可理解的方式溝通，這是以個案為中心之實務必需的。這個階段最大的挑戰是個案與治療師意見相左，若此情形發生，應協商至與個案有共同的觀點，以承諾對未來的治療會遵行，治療師有責任要促進個案與主動參與且與治療師觀點相同。有時候兩者意見無法協商時會終止治療。
7. 記錄：文件記錄的重要性，對於治療目標及策略提供原理，以便做為溝通的依據。
8. 溝通治療目標與策略：設立目標的過程要先對個案的情況具有概念化，以便確認個案自身及環境改變的影響，最後才是設立目標。長期目標是一系列短期目標的完成，可做為治療結果的評估，短期目標依照優先順序完成，可用來決定治療過程的適當性。
9. 創造可量測之目標：包括行動（action，個案所要做達到的目標）、場合（setting，個案達到目標特定的場合）、程度（degree，在何種情境下去做，如協助程度、提示程度、輔具等）、時間（time frame，達成的時間）。
10. 溝通與記錄個案之職能參與與治療策略：目標不僅要具備特異性也要可達到，因此配合職能參與及治療策略是重要的。

應用與回顧治療：當個案達到目標時，應增強其達到目標的努力，但也需要與個案誠實地討論問題以及缺乏的進展，才可維持治療性關係。為達到目標，應該有支持的情境，並檢視失敗的原因，促進問題解決以便達到未來的目標。

1. 記錄治療中的個案進展：在治療介入的過程中，持續記錄進展是很重要的，治療師應決定什麼訊息是需要收集的，何時收集以及適用標準以應用在個案達到短期目標上。SOAP notes是常用的方式。
2. 決定與記錄治療成效：治療的最後一步就是評估治療的結果，是否有達到短期及長期的目標，若否，應記錄無法成功的原因。

使用人類職能模式之專有名詞作為記錄與溝通：使用專有名詞的好處在於可幫助專業團隊間的溝通以及將複雜的概念用簡潔的名詞陳述。目前有MOHO專用的名詞，有些並不被理解，有些一般常用，有些與一般使用的方式不同。

1. 溝通與MOHO專有名詞：通常在與熟悉MOHO的人溝通會使用MOHO的名詞。但促進使用MOHO名詞，不但可使專業了解OT，也可直接與個案討論其情況。有時候由於治療師沒有信心在團隊中介紹MOHO的專有名詞讓其他專業了解，而減少了被了解的機會。
2. MOHO 詞彙與一般詞彙之轉換：為了與個案更順利地溝通，應該將MOHO的專有名詞用一般的語言解釋。
3. 記錄MOHO專有名詞：使用MOHO名詞做記錄，可以更精確且詳細地描述個案的情況及提供的介入，且是具有理論背景的。
4. 以使用與調整MOHO評估表格呈現：根據治療情境的需要，治療師可根據MOHO的架構來修改MOHO的評估工具，以符合個案的情況、結果測量的目的、決定得到個案訊息的溝通及記錄方式。

第二十四章、治療計畫之發展

發展治療計畫：創造或評估針對特定個案族群的治療服務模式。包括確認個案的需要、計劃的結果目標、提供服務的基本原理、建立個案接受服務後進展的流程、決定計劃如何被評量。因此要做計劃，應該提供理論背景、實證訊息、結果測量的評估工具以及服務計劃書。

治療計畫發展之過程：個案需求的評估、計劃、執行、評量。計劃形成需考量經濟性、邏輯性、組織性、可行性。

指引選擇及證明概念之臨床模式的提問：如同治療推理過程相同，計劃形成也需要提問，只是前者是針對單一個案，後者是針對個案族群。

1. 計劃形成是否針對個案特定的問題，具有執行機制，也就是有理論背景，了解改變的發生以及在改變底下的介入模式與適用族群。
2. 是否考慮為實證實務，經由實證的文獻中，可了解相似族群使用治療後的成效及建議。
3. 是否適用於現有的社會、文化、政策、經濟與專業的情境。
4. 此計劃是否需要特別的設備、空間或專業人員。

治療計畫發展之實例
【就業觀點】

1. 主要針對族群是HIV/AIDS的個案，因新藥使其死亡率降低。平均38.5歲，工作史達3.5年，有82%想返回工作。他們對於自己工作能力、健康狀態不確定，且害怕復工會影響保險、擔心社會汙名化的偏見。在初試時針對20位個案，超過40%成功就業超過5個月，因此開展接續的研究。
2. 利用MOHO架構族群個案的問題核心。
   意志：對自己能否返回工作的自我效能降低，需要依賴保險金，工作史短暫，害怕健康狀態下降，職業興趣減退。 習慣：長期處於疾病者角色，習慣沒有工作、不具生產性的生活模式，需要面對工作者與生病者間的斷層。 表現能力：持續因疾病、副作用關係，影響到認知、動作、處理能力，溝通技巧減低，且面對偏見也需要調適。 環境：主要需面對汙名化的偏見，且許多個案已失去社會支持。
   
3. 計劃分成四個階段：
   第一階段：篩選適合個案，並完成初評，以了解個案工作潛能，並參與8週的團體，發展工作相關技能、習慣，形成工作者角色。
   第二階段：開始擔任志工或暫時性的工作，依個案需求做調整，持續1至3個月。主要為發展個案返回工作的信心。
   第三階段：此階段個案開始做有薪水的工作，並評估環境對個案的影響，為個案做工作分析及職務調適，持續4個月。
   第四階段：為長期追蹤階段，給予個案持續的支持及團體的諮詢。
4. 治療執行需兩位治療師及一位職業的專家。
5. 治療成效的評估包括在團體後訪談個案、治療師等，且做實證的研究，發現在129名個案中，有90名完成第一階段，有56%返回工作，有11%擔任志工。未能完成計劃而退出的因素很多，也有記錄。且此計劃已被發展成新的計劃接續下去應用。
   
   【第一階段】

1. 在魁北克一個跨專業的精神領域團隊。緣由因為專業間溝通不佳、治療未具有效的驗證、治療及藥物結合的新方式改善個案功能、精神疾患的功能影響很廣需要花費極大的介入、文獻指出早期介入的有效性等原因，因此欲以MOHO為架構，建立跨團隊的治療模式。
2. 利用MOHO架構族群個案的問題核心。
   意志：動機低落、缺乏興趣、無法自我決定、過去多為負面經驗，無法正確評估自我能力，特別在溝通技巧上，長期在社交互動上是失敗的，對於未來沒有目標，無法展現責任。
   習慣：長期處於混亂的狀態，放棄生活角色及常規，沒有生產性的工作，在家裡的角色也很少，休閒生活缺乏規劃且多被動。
   表現能力：許多認知功能受到影響，溝通能力欠缺，無法與他人交換訊息及有適當的行為，適應能力及時間和空間組織都受到影響。
   環境：社交情境欠缺，只面對家人為主，常被誤解不合作或沒動機，家人無法處理個案混亂行為和情境，有的家人會過度介入，有的則是放棄。個案本身需要面臨汙名化問題。
3. 應用MOHO的概念到跨專業的治療團隊
   評估：針對個案基本資料的收集，以及用職能表現史會談（OPHI-II）、溝通與互動技巧測驗（ACIS）做評估，前者可幫助形成治療計劃、了解個案職能敘事，後者可幫助了解個案社交技巧。透過團隊會議來決定治療計劃。
   介入：包括藥物治療、認知行為治療、對家屬的衛教、社工對個案的衛教、OT的團體（使個案參與在與其相關的活動來促進意志、了解個案經歷的挑戰、技巧練習）、整合心理治療（2個OT與8~12個案，為期1年，分6個部分）、團體衛教。
4. 治療執行需要精神科醫師、護士、神經心理師各2名，社工1名，OT 3名。
5. 目前有許多研究已驗證此計劃的有效性，可改善精神症狀，功能改善可概化至社區真實的生活。此外，亦使各專業團隊可接受MOHO架構的治療模式。

第二十一章、促進長期療養機構之個案重建職能生活

Fredrick非常排斥治療，因此治療師必須建立他對治療的信任感及參與治療的動機。Fredrick23歲住在南德某醫院的精神科當中，他在幼年的時候救被診斷為憂鬱症。這次住院前的三星期他本來在另一家醫院，但不接受藥物治療並在隔天自殺。他對精神科的態度很負向，因為9歲的時候她的母親在精神科中自殺成功並離開了他。他仍認為精神科有些價值，但對於接受精神科服務是矛盾的。他常不理睬精神機構提供的忠告，極少遵從那些建議。

Fredrick的生活史中發現有長期職能適應的問題，治療師主要想了解他的職能認同與成就。治療師要先了解他的意志才能使他合作，藉此了解他與他的世界。因為他的生活史與觀點使得讓他相信及信任治療師的真誠，與可對他提供幫助是重要的。治療師先使用職能生活史會談（OPHI-II）作為評估以讓他有機會描述生活史，並藉此建立關係。在面談一開始的時候Fredrick是冷漠且多疑的，在他開始描述生活史且由治療師身上看到感興趣的態度時他變的較為開放。職能生活史會談（OPHI-II）指出Fredrick在享受生活與對角色感到連結有困難。之後治療師讓Fredrick自己完成角色量表與興趣量表，可以讓他主動的呈現自己。

Fredrick由從高中輟學開始講起，他覺得無法由學校中找到有興趣的東西。之後他當木工的學徒，那需要三年的時間，在四星期後他離開因為他不了解自己是否真的想成為木匠。接近一年後他接受汽車機械維修的訓練，在成功的接受一般機械訓練並進入卡車的專門課程時，他發現他有下背痛且無法再繼續工作。在醫師與物理治療師的建議下，他無法回到機械維修的工作，並找到大樓管理員的工作但在不久後便離職。由中發現他無法找到有意義的工作，並由中的到滿足感與樂趣。因為在建構職能認同上的困難，所以他無法持續的職能成就。

Fredrick的意志：他在職能生活史會談（OPHI-II）的評估過程中表現出對職能治療師的多疑。治療師在帶他參觀治療室的時候，他見到一些手工藝的成品，並指出他一直享有機會從事這些活動但一直沒有機會。在治療師的建議之下他同意在開放的團體中做一些黏土的活動。他對創造性的活動感興趣同樣可以在興趣量表中見到，量表指出他對藝術、運動與文化感興趣。職能生活史會談（OPHI-II）中指出他個人的價值包括做出自由的做決定、善用休閒的時間。同時也發現他對自己做決定的能力缺乏信心，且長期無法安排自己的休閒。同樣指出他希望就業，同時又擔心在就業中會因能力而失敗。

Fredrick有差的個人歸因，他否決自己的能力且覺得他過去是沒有用的。他對生活事件沒有控制感，對於未來成功的可能性感到無望。他長期的生活史中的困難與失敗，令他面對新的目標時精力非常的低。

Fredrick的習慣：在角色量表中朋友、運動者、運動俱樂部、照顧姊姊的小孩對他來說是有價值的，並願意繼續持續下去。他與四個朋友一起主在租的房子當中，他能接受這些朋友並對此感到滿意。他與他的姊姊有接觸、父親則較少，他沒有其他的朋友或社會接觸。他覺得他朋友的角色是受到限制的，並希望可以延伸與人的接觸以建立更大的朋友圈。他也希望有工作者的角色，以填補他大部分的時間。他對於他先前的習慣不滿意，人為缺乏結構。他只有每週規律的參加空手道的課程三次，且每星期與朋友碰面一次。其他的時間他就沒有從事任何事情。

Fredrick的表現能力：他沒有指出任何能力上的主要限制，僅有抱怨輕微的背痛但不影響他的表現他也發現空手道的課程可以幫助他放鬆，且減輕背痛帶來的影響。Fredrick開始參與職能治療中的陶藝活動，他做的很慢主要與憂鬱症有關。他可以獨立完成陶土的活動，而且對創造性的活動表現出有意願。當他進入新的活動而有困難時，他會主動向治療師求助或詢問其他人。
專業合作所擬定的長期目標設立：

1. Fredrick發展出新的觀點以重新建構職能認同。
2. 接受創造性較多、體力需求較少的職業訓練課程。
3. 對於每天的生活有較高的買一度。4. 增加朋友的數目以增加與他人的互動及參與。
   治療的課程與結果：
   

Fredrick接受精神科復健10個星期，與之前相同他對於精神機構的仍是矛盾的，經常挖苦與挑戰工作人員。一開始他的態度小心翼翼，對於治療師的態度也不一致。四星期過後他又企圖自殺，在傷害自己之後立即像護士求助。經過這次之後，他被轉到更結構化的復健單位中。這個事件帶給Fredrick一個轉折點，，他開始覺得他的生活需要做一些改變。在鼓勵之下他漸漸敞開心胸，認為這些幫助可以幫他改善他的生活。他持續接受同一個治療師與治療計畫，之個星期之後他更常參與職能治療。他規律的參加陶藝的活動，並更能接受治療師的指導與回饋以增進表現。他開始閱讀有關這方面的書籍，他的技巧變的更好，也更容易在當中放鬆與具有創造性。

在活動中他發掘他無法與他人作有效的溝通，一方面是因為治療目標的設定，讓他感到有些壓力。因此治療師決定為他評估人際溝通的技巧，且利用溝通與互動技巧測驗（ACIS）作為評估工具。比較特別的是治療師邀他一起為自己評分，將Fredrick在團體中的表現錄影後，由治療師與自己共同評分。評分之後治療師將她的結果與Fredrick的結果作比較，並說明為何這樣評分的理由。這個方式除了考量到Fredrick對治療師的不信任外，也可建立Fredrick對自己的現實觀感。經過這些介入後他已經準備出院，出院前治療師與他共同立下三個目標：

1. 持續空手道的課程。
2. 學習新的樂器。
3. 學習第二語言。

參考文獻：
Kielhofner G.., Mentrup C., Miranda, C., Schult, D., & Shepherd J.. (2008). Enabling Clients to Reconstruct Their Occupational Lives in Long-Term Setting. In Kielhofner, G. (Ed.). Model OF Human Occupation: Theory and Application.(4th ed, pp. 355-378) Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins.

第二十二章、藉社區介入促進參與

Mandy35歲住在提供給可能無家可歸或無家可歸的愛滋病成人患者居住療養院，當中提供個案管理、康復、心靈照護與職能治療。並提供每星期的團體，職能治療提供居民就業訓練計畫（Resident Trainee Employment Program, RTEP）。RTEP提供租住在療養院當中的居民12星期的兼職工作。因為多數的居民沒有或是僅有少部分的工作經驗，這個計畫協助他們建立工作史、回顧工作興趣。且為未來的工作建立轉銜工作技巧與習慣，與了解回歸工作可能遇到的障礙為何。找到廚房的訓練職位後，Mandy開始定期與職能治療師晤談。了解Mandy在工作上的細節後，治療師也為他進行職能表現史會談（OPHI-II）與工作者角色會談（WRI）的評估，以了解她的生活史、未來的期望、價值與改變的優先序。

職能史：
Mandy的父母親在她很小的時候就離婚了，之後祖母搬進家中以方便照料她。這段時間對Mandy而言是較為好過的，她跟祖母一起煮飯這帶給她很多樂趣，她想或許她也可以成為一個好的廚師。在九年級（14歲）的時候她懷孕並不再去學校。接下來一年中她接觸到淫媒成為當地的童妓，離開了她的小孩、母親及祖母且開始吸食毒品。她的藥癮漸漸加重，在童妓之外她也販賣毒品。因為不法行為Mandy數次入獄，在監獄中她可以獲得一些大學課程的學分，而入牢的最長的時間為九個月。她的姊姊代他扶養小孩，她與她的小孩都有聯繫。

Mandy33歲的時候，開始對生活感到厭煩並自願的參加為期三個月的住院復健計畫，之後接受七個月的勒戒計畫。她找到餐廳服務生的工作，在工作中她與同事相處良好，但她不喜歡她的老闆。她認為她的老闆不應該要求那麼多，而是應該讓她做薪水所及的工作。在三個月之後，因為態度不加的緣故被辭退；於是她再度回到先前的工作並服用藥物。她開始持續的咳嗽、發燒與疼痛。Mandy因為肺炎的緣故入院，這時候她34歲並確診為愛滋病。她感到非常憂鬱，因而被轉到精神科病房以防止她傷害自己。除了憂鬱症藥物之外，還有愛滋病的藥物治療；另外有愛滋病的諮詢服務，但Mandy很少參加。出院後她被轉療養院中居住，進行六個月的藥物治療計畫。

Mandy此時35歲並居住在她最近的環境中，她認為她的人生中沒有最好的時期，目前是她感覺最好的時候。在面談中Mandy慶祝已經勒戒進入八個月並在贊助下持續的工作，另外新的藥物為她帶來較少的副作用。因為健康狀況的良好，Mandy準備好擬定兼職或季節性的工作計畫。在職能表現史會談（OPHI-II）的表格中職能認同與成就相較與之前有變的較佳，分數指出她的職能認同上尚未建立完全，她發展出興趣且了解所應負的責任為何。結論指出她在參與不同職能上受到限制，也不了解接下來要做什麼。Mandy成就的分數反映出在過去她缺乏達成目標，且認為自己在某些職能角色是失敗的。

工作者角色會談（WRI）的分數指出她的優勢為負責任且有一些興趣，因為缺乏工作史及工作使個人因果薄弱；整體來看對於角色的成功是不確定的也缺乏生活規律。Mandy的個人敘事趨勢圖呈現呆滯的情形，直到被診斷為愛滋病之後才慢慢的向正面的地方前進，她希望可以藉由參加RTEP持續的變好且達到新的目標。Mandy認為離開這裡找到支薪的工作，並在社區中獨立生活對她達到目標是有機會的。她與治療師討論在工作上的細節，治療師建議她回顧回到工作的優勢與劣勢。一星期後，因為她無法有效的與其他工作者有效溝通，因此治療師使用溝通與互動技巧測驗（ACIS）為她評估。另外使用職能自我評估（OSA）以了解Mandy的自我感觀與優先序為何，藉此建立她的長期與短期治療計畫。

OSA中有問題且應改變的範疇：

• 金錢處理
• 對他人表達自我
• 滿意的生活規律
• 完成應做的事

環境部分應改變的地方：

• 有租住且可照顧自己的地方
• 需生產東西
• 去做喜歡且有價值的事物的機會
  

治療長期計畫：

• 進入RETP之前需了解參與復原會議可以支持她的工作計畫，與幫她持續勒戒。
• 藉由RETP可以創造出履歷
• 廚房衛生檢定使她可以在12週的計畫後從事餐飲工作。
• 兩個月之後接受幫助先前入獄的人回到工作的當地組織之協助。
• 在角色扮演的過程中訓練有效且合適之溝通的技巧
• 在12週計畫之後應了解ADA（Americans with Disability Act）中對愛滋病患者工作權益的保護為何。

經由評估之後工作人員提供Mandy廚房的實習工作，每一週20個小時，這令他感到很興奮。一開始她的工作為協助準備工作、清潔與簡單的甜點，廚房的監督者時常誇獎Mandy工作的效率並能服從指示。於是監督者將Mandy的工作轉為準備主要的餐點，且規劃新的菜色樣式。她非常喜歡她的工作，也決定定期的參與職能治療。她指出工作的期待讓她害怕且不知所措，她不曉得如何決定適合她能力的菜單。治療師建議她可以由電視節目、網路與社區免費的烹飪課程中找到，同時也與她討論逐漸增加工作的事項。

她與治療師以角色扮演的方式練習如何與監督者討論她的需要，以逐漸的加重她的工作。最後決定先由一星期準備兩個菜單開始。之後治療師與Mandy持續討論有效的溝通技巧，這可以帶給她成功的工作經驗。當她開始了解到自己的溝通技巧，她發現與監督更能接受她需要的幫助以及提供她規劃的需要。她開始不需要職能治療師的協助就可以與監督者討論她的要求，以及與醫生會診。在最後五週中，Mandy進入社區大學中的廚房衛生認證課程。在一個月之後Mandy並沒有通過，她對此感到羞愧，但治療師賦予她在計畫當中的價值。三個月之後她找到季節性的工作，在重大節日附近幫花商進行運輸的工作兩三的星期，所得到的薪資足夠讓她在下一個工作期前衣食無虞。

參考文獻：
Kielhofner G. et al. (2008). Facilitating Participation Through Community-Based Intervention. In Kielhofner, G. (Ed.). Model OF Human Occupation: Theory and Application.(4th ed, pp. 379-404) Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins

第二十章、運用人類職能模式於認知損傷之個案

有認知困難的個案，常無法了解個人喜好及需要做什麼有意義的事，對自我想做及其觀點都較缺乏，治療師需要從行為中尋求使個案充權（empower）的方式，這需要花很大的努力及時間。本章的個案討論中，治療師使用許多正式及非正式的方式了解個案的認同、需求、害怕等，以使了解個案以使提供有效的治療介入。

【Jacob】
Jacob是85歲男性，是羅馬尼亞人，與妻子和兩個孩子搬到以色列，經營紡織店。Jacob喜歡跳匈牙利舞、聽音樂、整理家裡的花園、與家人和朋友共渡、旅行等，但Jacob的兒子在戰爭中死亡，他自己也隨後中風且有右側偏癱、感覺喪失、失語症，且又被診斷失智症，一直與妻子同住，直到妻子過世後住到護理之家，白天女兒會來看他，晚上有私人看護照顧2小時。由於他嚴重的失智症，也有骨質疏鬆症，所以常有骨折及疼痛問題，幾乎全盲全聾，只剩右耳可聽見少許殘餘的聲音。Jacob現在的功能很差，治療師第一次接觸他時，幾乎沒有具功能性的言語及手勢，幾乎都沒有反應，被動遵從護士給予的日常生活協助。

由於MOHO強調特別對低功能的個案更需要重視意志，因此治療師想使用特別的情境來幫助Jacob，於多種感覺刺激都被控制環境下來誘發意志，治療師在其中依據個案的反應做回應，從中觀察個案而不是主導過程，用來發現個案潛在的行為能力。當感覺、動作、認知的障礙限制一個人的感覺通路且過分被環境控制時，就會喪失意志，即使如同Jacob般失智的老人，也會感到沒有能力和無助的，當個人無法依照自己意志做選擇時，滿足感與愉悅感以及價值觀興趣都會枯萎，此時意志降低，對外界的參與所做的選擇也會被切斷。許多時候環境都是造成這種模式的原因之一，由於護理之家的工作人員需要幫助低功能個案規律完成日常活動，因此容易傾向幫助個案做所有的事以避免問題產生，而這常會限制個案的能力。

治療師觀察Jacob在自然的情境中實際的意志，是在他熟悉的起居室中，其中的擺設都是依照了解Jacob的人所安排的。初評的結果發現Jacob在許多活動中都是被動或躊躇的，在其他地方觀察的結果也類似，因此治療師與Jacob的女兒設定計劃，希望提供一個可以使Jacob表達自己意志的環境。這特殊的情境是在一個室內的空間，藉治療師控制燈光及聲音，來提供簡單、真實的感覺刺激，是一對一的治療，治療師由Jacob的反應來引導，為的是要發現且誘發Jacob的意志。

Jacob由助理協助推輪椅進入治療室，他對於環境的改變有表情產生好奇的變化，似乎知道接下來要進行冒險。治療師在Jacob的右耳說話向他問好，Jacob也有回應，由於Jacob有疼痛的問題，用發出聲音來表示痛，而當時並未有此訊息，治療師便增加音樂的音量，並帶他水柱旁，是在房間的角落。治療師坐在Jacob沒有偏癱的一側伸手出來，Jacob開始放鬆並隨著音樂舞動，開始像是在跳舞地擺動身體，治療師輕輕引導他去觸碰偏癱側，Jacob接著隨韻律舞動，臉上也有笑容。一段時間後，治療師移到偏癱側，這時Jacob完全是有意識的，治療師開始協助Jacob轉位到水柱邊坐下，靠近水柱邊摸水泡以及聽水柱的聲音，並嘗試去抓水柱，這時候Jacob的笑意很深，身體也很放鬆，轉位回到輪椅上也容易多了。Jacob的女兒看見治療的後段，並同意持續幾次，在接下來的階段中，Jacob與女兒一起玩玻璃彈珠一起歡笑，Jacob的女兒開心地流淚並親吻她的父親，Jacob也親吻她的女兒。

• 治療師在此的情境中做第二次的評估，發現Jacob的意志行為大部分都是自發性或參與其中的。對Jacob這樣嚴重感覺、知覺、動作及認知受損的個案，高度控制環境提供意志的機會是很重要的，也可以藉由其他調整環境提供支持和機會的情境來誘發意志行為。
  

【Marc】
Marc是一個27歲的比利時男性，診斷為妄想性精神分裂症。Marc從小就有交朋友的困難，常覺得是次等的、常被戲弄，因此變得具有攻擊性。Marc在學校也有問題、濫用藥物、對權威者有對立行為。Marc在家中與父親關係差，其父亦為精神分裂症患者，住院多次，在Marc19歲時過世。其母為教師，在喪偶後獨立撫養孩子。

Marc在22歲時因幻聽影響其生活第一次住院，住院其間與某病友關係良好，在出院後住在她的公寓，並從事木工的工作，但因妄想猜疑而未能持續。不久後Marc因與女友關係緊張而住院，出院後住在養護中心，開始吸食大毒並且停藥，由於症狀加劇而再次住到長期精神照護機構約3年時間。其間Marc變得社交疏離且拒絕女友及母親探視，能力減退甚至只能做簡單的自我照顧，其他都很受限，即使是簡單的要求都會加劇症狀，隨著時間過去，Marc的幻聽變得更嚴重。

後來Marc被轉到新的病房，其中主要幫助個案找到舒適的生活方式，起初Marc常聽見幻聽中的控告及命令，即使服藥Marc仍感到害怕。Marc對所有事物失去興趣，在病房中漫無目的遊走，很少有社會接觸，只擔心自己的幻聽。幾週後調整藥物，Marc的症狀有稍減退，治療師趁機開始接觸Marc，並持續邀請Marc，使用職能表現史會談（OPHI-II）來了解Marc，雖然Marc在提供過去生活史上有困難，但這些許資訊仍然是很有用的。

Marc表示在父親過世到第一次住院中間是他人生中最好的時候，當時他當卡車司機，工作雖然有壓力但很自由，此後又到農田工作，在戶外工作也讓他感到自由，住在自己的房子可以自己裝飾也感到很自由。然而這段自由的時間並未持久，在發病後他開始感到疏離並聽到聲音，Marc在酒吧遇到的朋友帶他一起使用藥物，使他的症狀加劇且住院。

在會談中Marc強調他過去很喜歡攝影，也有自己的暗房可以沖洗照片，且享受拍黑白照片的樂趣，但由於生病而失去這個興趣。從Marc的職能表現史會談（OPHI-II）結果可知Marc在職能認同及職能勝任上都有嚴重的受限，但在興趣方面可發現過去的攝影使其在這方面較少受到影響。治療師從中得知Marc喜歡攝影並樂在其中，認為假若使Marc重新享受過去生活中的自由感可改善其病症，而Marc也同意嘗試再攝影，這是他多年來第一次自己決定事情。

在治療師的引導下Marc到附近的圖書館借攝影的書籍、與治療師討論計劃有關週末尋找攝影器材的事宜，並在治療師建立小規模的暗房。治療師與Marc原本從過去學校生活中的照片開始，但由於太多負向經驗而使Marc無法繼續，因此Marc希望可以自己照其他的照片，治療師讓Marc可到院外與其他病友一同旅行並攝影，在過程中Marc開始有社交互動。治療師建議Marc可自己沖洗照片，但Marc在暗房中受到幻聽干擾嚴重，Marc自己提議帶手提音響到暗房中陪伴可使自己感到更舒適。後來治療師讓Marc的照片可登錄在快訊上，Marc也很開心自己扮演重要的角色，在這個過程中，Marc其他的部分也有改善，開始變得較社會化且願意注重自我照顧，並有規律的散步時間去照片。由於治療師的支持，Marc很快出院，偶爾會寄照片給他的治療師。Marc在5年後到社區的庇護性工作坊工作並且參與日間活動。

• 由於Marc的職能認同及職能勝任幾乎完全損傷，治療初期Marc幾乎沒有意志力去做任何事，但即使Marc無法看到自己的未來，但治療師可在Marc的敘事過程為個案找到有意義的經驗，並協助個案自我充權。
  

【Margaret】
Margaret是一個22歲，有重度智能障礙的女生，在她學步期時有腦傷，造成他無法站和走路，需要極大的協助，雖然有手動輪椅，但需要別人協助推，她也很少有主動的下肢動作，肌肉高張力且維持有原始反射，手常握拳且無法自由抓握，由於頸部高張頭常轉向左側，無法在盥洗或做桌上活動時頭部跨過中線。她聽得懂表達的話但是只能用聲音來溝通。

Margaret住與其他身體或心智障礙的人住一起，參與發展訓練團體，每兩週有治療師諮詢一次，治療師的評估顯示Margaret的意志很低，對自己沒有信心，也不想要主動參與事情，只對與他互動的工作人員有興趣，或在工作人員鼓勵他伸手去按開關時才會笑，很少主動開始活動，除非受到大量的鼓勵，也不會顯示想要做什麼事情，但Margaret是有興趣的重視的事的，就是他重視自己的外表以及社交互動。但由於Margaret嚴重的障礙，工作人員常向不期待他參與，而 也不會要求他做出選擇。

治療師建議要提供身體上的支持來誘發Margaret開始動作，因為他對外表重視，因此鼓勵他做自我照顧的活動，包括修指甲、梳頭髮、照鏡子的活動，增加他右手的抓握能力、頭部跨越中線的能力，工作人員要與他互動時，Margaret需要伸手出來跟工作人員握手，還要轉向右邊看工作人員，這些能力的改變也使工作人員願意讓Margaret去嘗試她想做的事情。一年後Margaret從訓練教室轉銜到以工作為導向的日間活動中心，開始做有生產性的工作，並且與高功能的個案接觸，那裡有許多溝通的輔具以及電動輪椅。Margaret自己在新的環境中成長，他的口語溝通增加，也引起工作人員的注意，他現在會撿起東西放容器中，也會分類以及把百花香裝進香氣袋裡。

Margaret顯示他在意志的進展，也就是自己決定目標，他想要學習如何刷牙，雖然治療師認為這很困難，但Margaret堅持要完成。在最後一年的評估中，Margaret展現了顯著的進展，只有少量的協助就可以開始活動，且自動自發，在鼓勵中Margaret可以將挑戰當成是一種機會。現在Margaret已經可以自己申出手來跟工作人員與其他個案握手了。

• 從Margaret的案中可見意志是達到動作功能進展的重要的因素。此外，在長期照護機構裡功能嚴重受限的個案，常不必要地被動接受工作人員的決定，由於工作人員的低期待而造成個案自我效能感的降低。
  

【Paula】
Paula是45歲女性，與母親同住，有輕度學習障礙、癲癎、右側無力；由於母親老邁，Paula的姊妹希望他可以獨立生活而轉介OT。治療師到Paula家中訪視，並了解需要做的正式評估有哪些，Paula的家人希望Paula可以建立生活常規，由於她的姊妹住在附近，協助他購物、整理花園、固定時間探視Paula與母親。Paula現在每週兩天擔任義工，其他時間都在家中看錄影帶。Paula表示他有右側無力的問題，因此慣用手操作物品有些困難，在語言能力有時也會有困難，無法發音，在觀察Paula做家事時發現她的處理技巧並沒有問題，但Paula自述受到藥物影響會有感到暈的情形。雖然Paula在做家事沒有顯著的困難，但Paula的母親由於擔心癲癎影響Paula做事而時常打斷她，使Paula感到很焦慮而無法專心在做事。這使Paula很煩惱但卻無法向母親表達希望可以獨立自己做。治療師在訪視後決定使用職能自我評量（OSA）、職能表現史會談（OPHI-II）、角色量表（Role Checklist）為Paula做評估。

Paula表示她很早就有動作及學習的問題，6歲第一次癲癎發作，由於她的癲癎及語言障礙被同學嘲笑，直到上高中遇到諮商師才好轉，諮商師為她重建自信並教她因應的策略。畢業後他到商店工作且有自己的收入，Paula感到有能力且很有用，也在工作中交了許多朋友、建立許多習慣來打發時間。Paula長期與母親同住，但母親較強勢影響她許多決定，家事也是母親在做，因為母親對Paula做家事沒有信心，也擔心癲癎會發作。最近Paula的癲癎常發作，因此母親減少她許多家事及休閒活動，這其中包括Paula騎腳踏車的活動。最嚴重的事是Paula在幾個月前失去了她做22年的工作，原本Paula的老闆很支持她，但是由於公司被併購且新老闆擔心她的癲癎造成工作傷害而開除她。Paula開始每週2天的義工工作，但心裡很希望回去工作，而她的職能角色嚴重受到失去工作的影響，包括失去朋友及休閒生活的機會，而家人的角色也從對家庭有貢獻變成是失能者，剩下唯一的興趣是聽音樂和看電視，因此他感到很孤獨。Paula大部分時間都禁閉在家，她的生活頓時陷入低潮，且他常因為母親擔心癲癎發作的壓力感到害怕，這一切都使Paula覺得所有的事情都是癲癎造成的。Paula對於家人的期待也感到有壓力，像是家人希望她能整理花園，但是Paula很討厭這件事，然而Paula卻沒有抱怨無奈接受這樣的期待。Paula很感謝她的母親與姊妹，但是卻又對這樣的關係感到矛盾。從Paula的OPHI-II結果中顯示她的職能認同受到失去工作的影響很大，而她對於失去工作的環境受限在家也很沮喪。在Role Checklist中顯示Paula過去的角色有學生、工作者、朋友、習慣者都是很重要的，現在的角色有義工、家事維持者、家人卻只是有點重要，這是因為Paula覺得自己對家庭沒有貢獻的關係。從與Paula的討論中發現她開始對回到有薪水的工作不抱期待，對想要與母親分開居住有罪惡感，但是她又想要重新擁有朋友與習慣者的角色。Paula解釋母親年紀大且有生病，若母親過世，她不認為姊妹會與自己保持親密的關係。

從職能表現史會談（OPHI-II）的結果可清楚知道Paula對自己的生活失去了控制感，因此治療師使用職能自我評量（OSA）希望幫助Paula從中看見對自己的了解，並且可以掌握想要的治療模式，以使找回她的控制感。因此Paula很認真地填寫了職能自我評量（OSA）並與治療師討論，Paula深深感到對於自己的癲癎失去控制，也意義到由於失去工作，缺少可以談話的對象而使自己的溝通能力退化，因此她感到無力且孤獨，而且也沒有朋友可以陪她從事休閒活動，因此治療師與Paula共同設立目標，希望可以更多控制癲癎、減少語言障礙、增加休閒活動，特別是戶外的活動、找一些朋友陪伴。完成職能自我評量（OSA）的評估使Paula對自己的治療計劃是有控制感的，且Paula也參與了跨專業團隊的會議中，表達自己的喜好與價值。

治療師的介入從藥物的議題開始，治療師找了社區的護士討論調整藥物問題，護士建議Paula可以記錄自己使用藥物以及癲癎的時間，以便了解發作的模式。由於Paula心自己使用電器的時候發生癲癎會有危險，因此大部分的家事都沒辦法做，而治療師建議可以使用特殊的器具，因此他們一起購買了可自動斷電的器具。治療師也協助Paula自己尋找語言治療師的協助，ST告訴Paula在她構音上的困難，並針對她的語言問題提供建議、提供治療活動來改善語言。接著，治療師帶Paula去障礙中心（Disability Resource Center），讓Paula從資料庫建立的社交俱樂部中選擇一個有興趣的參與，一開始Paula擔心自己一個人所以治療師陪她去了三次，在接下來幾個月Paula可以自己規律參與休閒活動且出外旅行。

Paula的母親因為健康的退化而住到護理之家，Paula也找了一戶人家住進當房客，Paula希望這只是暫時的，有一天她可以自己住。由於Paula並沒有學會許多自己住的技巧，因此治療師希望她能每週一次參加日間活動，從中有機會學習如何購物、做計劃、煮飯、燙衣服、縫衣服、做預算等。因為Paula的個人因果觀改善了，因此她也可自己探索找她想要的工作，Paula表示想要到圖書館工作，治療師帶她有學習障礙職業轉介服務的單位，為她找到了在大學及城市的兩份兼職圖書館的工作。不久，她的屋主搬到附近的城鎮，Paula開始通車，同時有另一個房客搬進來，使Paula感到沒有隱私，且屋主的青少年兒子開始會取笑Paula，讓Paula想起學校不好的記憶，因此Paula的癲癎次數開始增加，然而在Paula尋求治療師協助前，她已經可以先為自己找到租的公寓居住。五年後的現在，Paula已經自己住在補助的公寓，這是為了有癲癎的人設計的特殊公遇，且她也有一份兼職有薪水在圖書館的工作，且主動參與在許多休閒活動裡，雖然偶爾在工作中有癲癎發作需要提早離開，但她可以自己應付。Paula規律地去探望家人且一起過節慶祝，且領取自己付的照護津貼。雖然他仍有癲癎發作，但是她已經可以自己應付得很好。

• 從Paula的例子中可見client-center的重要性及好處，可以使一個人完全地empower自己重新掌控自己的生活。治療師在其中的角色就是幫助個案在適當的時間，合理地冒險，從中支持個案，使其得以重新掌控自己的生活。
  

當個案認知功能受限時，治療師可誘發其意志，從個案過去的生活史中可得到許多線索。不論個案多嚴重，都有意志，用他們自己的方式、經驗表現出來的。治療師需要找到方法來了解個案，只要努力，即使功能很低的個案也都可以透過意志來提供有用的治療訊息。治療師需要盡可能達到以個案為中心（client-center），使個案在自己的職能生活參與中完全充權（empower）。

第十九章、編織職能敘事

本章包括三個個案，都是因遭逢人生重大挑戰造成職能認同的問題，利用描繪職能敘事的方式重建職能適應的過程。

【Haydee】
50歲女性，寡，育有三子七孫，職業為校長。因中風左側偏癱，需使用輪椅，許多功能受限，有憂鬱及退縮行為、有自殺意圖。

職能治療師與Haydee在訪談中建立關係，發現Haydee對身邊事物沒有興趣，想要克服絕望的感受卻不知從何開始。由於治療師的鼓勵，使Haydee對治療師信任，並接受參與OT團體，促進職能表現及改善肩頸的活動力，治療師也讓Haydee了解因為她的憂鬱使自己疏離人群。Haydee持續參與創造性的團體，改善動作功能及意志、增加控制感、達到她認為重要的事、在別人的協助下使用助行器練習行走。

由於Haydee本身就有退化性關節炎及骨質疏鬆症，在一次意外中Haydee偏癱的手左骨折，影響原本恢復的手功能。Haydee對此感到沮喪且有負面的想法，治療師知道需要高度支持的環境來提高Haydee的意志，因此鼓勵Haydee參與Puppet Workshop，在這個團體中，包括操作木偶、寫劇本、做舞台、排練以及參與演出。Haydee在團體中扮演愈來愈重要的角色，也增加其自我效能感與滿足感，由於Haydee的教育程度較其他住民高，因此開始擔任寫劇本的工作，最後Haydee也在環境調整的情境下參與演出。Puppet Workshop的演出獲得好評，並受到許多機構邀約表演，Haydee過去任職的學校也在其中，Haydee很建議到學校演出，過程中Haydee也調適自己面對過去同事與學生的心態並克服學校環境的障礙。

在多次的短程旅行中，Haydee了解自己在社區中所面臨的物理及心理障礙，並在過程中重建意志以及生活常規，促進自我照顧的表現，並開始思考對未來的規劃。治療師了解Haydee的想法後，使用職能表現史會談（OPHI-II）欲了解Haydee的職能勝任感及職能認同感，透過職能敘事的方式，讓Haydee建構對未來的目標。

Haydee有美好的童年，父母育有10子女，只有他完成高中學業並取得教職。結婚後他到汽車證卷事務所工作，與丈夫感情良好。然在三子出生時有脫水抽搐的現象，三子出生後13個月Haydee的丈夫死於車禍，同時他也失去原本的工作。Haydee自述沒有時間悲傷，由於單親媽媽並負擔家計並不容易，他申請了補助金，並到學校教書。孩子長大後他為自己設定目標，希望可以當上校長，並在大學教書。很快地，Haydee達到第一個目標，但在第二個目標未達成以前就因為中風住進現在的老人機構。Haydee為現在的自己設定四個目標，希望可以改善走路的能力、可以自己住、獲得殘障津貼以及有寫作的兼職工作。Haydee在自己的敘事中看見過去在逆境中重建自己的生活目標，治療師建議中風是一個讓Haydee可建立新的職能故事的開始。

Haydee開始建立新的職能故事，致力於完成她設立的目標，達到自我照顧的獨立，並自己走路去申請殘障津貼。這段期間Haydee持續有在寫作，並練習電腦打字、參與在機構的團體中、經常在社區活動，可以自己搭乘大眾交通工具，並且完成他最大的夢想，就是與孩子共同回到家鄉。在家鄉Haydee遇到許多親戚和朋友，也到父母及丈夫的墓地掃墓。治療師對於Haydee希望自己住的目標，提醒Haydee在做決定前需先預想可能會發生的問題，並先嘗試後再決定，Haydee嘗試幾次後認為搬家的想法不夠實際，因此決定先使自己可以獨立生活，且想要建立一個具有生產性的角色。在治療師的鼓勵下，Haydee到大學上寫作課，這段期間Haydee也學會完全獨立生活。雖然有時候Haydee仍有不確定感，但是他已經能自己從過去的故事中學習如何建立未來的目標。

• 從Haydee身上可知治療最有效的時候發生在個案自己願意改變的時候，而治療師使用職能表現史會談（OPHI-II）為了使Haydee可從過去的生活經驗受益。
  

從本章的案例可知，人在面對個人的失敗以及逆境時是有潛能的，生命的故事可以被重述與重建。然而個案需面對生命破壞

第十八章、評估：合併的方式獲得資訊

此章節討論三個評估工具，藉由合併的方式獲得資訊：一、職能功能評估—合作版（Assessement of Occupational Function - Collaborative Vision, AOF-CV）。二、人類職能模式篩檢表（Model of Human Occupation Screening Tool, MOHOST）及簡短兒童職能輪廓（Short Child Occupational Performance Evaluation, SCOPE）。三、職能治療學習心理社會評估（Occupational Therapy Psychosocial Assessment of Learning ,OT PAL）。每個評估有各別的表格與目的，AOF-CV一開始是設計來會談用，之後被用來作為自填評估。MOHOST一開始是給團體參與者，用來了解個案在短期機構的情況；SCOPE同樣提供彈性的方式獲得幼童的資訊。OT PAL藉由觀察，與簡短的與家長、老師及學生會談以獲得資訊。

一、職能功能評估—合作版（Assessement of Occupational Function - Collaborative Vision, AOF-CV）
AOF-CV 被發展用在長期機構環境中，最新的版本可以更一般的使用在不同的情境下。是半結構的評估工具，給予個案說明他們職能參與的機會。比較特別的是他可以作為面談工具，可以作為自評式的追蹤表格。AOF-CV綜觀個案的職能參與，提供質性資訊與評分方式以反應個案自我對自我因果、價值、角色、習慣與技巧方面的優缺點之觀點。評估的目的為有效的建構出個案在數個複雜且互為相關因素的影響下的圖像，也可以指出那些範疇需要再深入釐清。

研究指出AOF-CV最常被使用在精神科，但作者也建議可使用在生理失能環境。作為篩選工具，它可以釐清個案職能功能的哪些範疇需要再進一步評估。治療師指出在急性環境下，對於急於發展特別、焦點的評估計畫時是有幫助的。一共有22題，作為自填使用時個案以填寫方式回答題目。在看完個案的回答，治療師可以簡短的跟個案討論，以澄清與獲得完成評分表或需要的其他資訊作為會談使用時，題目提供半結構的會談，如果有需要可以探索與詢問其他的問題。不論是何種形式，AOF-CV被設計來了解個案對自我職能功能的觀感。若作為面談使用則需20~30分鐘，若以自評的方式則只需12分鐘。評分表為五點量表，可以提供治療或出院計畫的指引。

二、人類職能模式篩檢表（Model of Human Occupation Screening Tool, MOHOST）及簡短兒童職能輪廓（Short Child Occupational Performance Evaluation, SCOPE）
MOHOST與SCOPE獲得有關大部分MOHO架構概念的資訊，且可了解個案的職能功能。兩個評估工具的目的為了解個案相關的優勢，強調意志、習慣、技巧與環境對職能表現的影響。這些工具可彈性且有效的用來獲得資訊作為篩選的參考，以釐清需要哪些進一步評估與治療計畫。這方便再次使用或做成效的評估，且可被用在社會心理或身體損傷的個案身上。MOHOST被設計用在成人身上，SCOPE則適用在孩童身上。依據環境與需要，青少年可以使用這兩者之一。

由MOHOST與SCOPE收集來的資料可以彈性的符合各種臨床的需要。這些資訊通常藉由觀察得來，也可藉由與個案、家屬或臨床工作者談話得來。另外治療師也可從病歷上、團隊會議或其他來源得到這些資訊以完成評分表。最後治療師可以做簡短的總結表格。MOHOST與SCOPE方便使用且評分，可經常規律的使用以記錄個案的進展。

三、職能治療學習心理社會評估（Occupational Therapy Psychosocial Assessment of Learning ,OT PAL）
OT PAL被設計來使用在學校環境中，對象為6~12歲的孩童。評估學生在期待與教室角色下所經驗的困難。OT PAL被設計來獲得心理社會（在表現能力之上）因素對孩童學習的影響。包含了質性評估表，一共有21項，反映出學生的意志（選擇的能力）與習慣（角色與習慣）。這表格提供學生意志與習慣的優勢與困難。OT PAL無法獲得表現能力或技巧的資訊，必須選擇其他評估來提供資訊。治療師藉與老師、學生與家長的會談中的觀察來收集完成表格的資訊。會談被設計來了解關於學生表現、行為、信念與有關學校興趣的不同觀點。

另外OT PAL提供獲得以下因子資訊的架構：教室、教室期待的行為、教師教導與管理的風格、學生符合這些期望的能力、學生對自我在學校環境中學習能力的信念。可讓治療師了解學生與教室環境間的品質，以及教室環境如何影響學生。OT PAL可用在每個學生與學校環境中，包括以下資訊：對學生與教室基本特性的初步與環境敘述、評分表；對學生、家長、教師面談的簡短總結；學生環境契合度、學生優缺點與敘述治療計畫的總結表格。

首先治療師要使用觀察前與環境敘述表格，之後治療師觀察學生在教室與其他環境下的表現。觀察至少要40分鐘才能獲得所需資訊，在觀察之後跟老師、家長與學生會談以確定資料的正確性或補充不足的資訊。每個會談約花15分鐘，與家長的會談可藉由電訪完成。在收集完整的資料後完成評估表，治療師可藉此擬定介入計畫與對學校環境中其他人的建議。

參考文獻：
Forsyth, K. et al. (2008). Assessments Combining Methods of Information Gathering. In Kielhofner, G. (Ed.). Model OF Human Occupation: Theory and Application.(4th ed, pp. 185-203) Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins

第十七章、與個案對談：藉會談收集資訊以評估

此章節要介紹的是由人類職能模式（The Model of Human Occupation）為理論基礎所發展的半結構式面談評估工具，包括：一、職能環境評量—會談與評估（Occupational Case Interview and Rating Scale, OSAIRS）。二、職能表現史會談—第二版（Occupational Performance History Interview - II, OPHI-II）。三、學校環境面談（School Setting Interview, SSI）。四、工作者角色會談（Woker Role Interview, WRI）。五、工作環境影響量表（Work Environment Impact Scale, WEIS）。

一、職能環境評量—會談與評估（Occupational Case Interview and Rating Scale, OSAIRS）
OSAIRS 根據職能範例面談與量表（Occupational Case Interview and Rating Scale）發展而來。OSAIRS提供分析、獲得與呈獻個案職能參與的架構。OSAIRS可以被使用在不同損傷與背景的成人或青少年，其一致的半結構面談可適用於每個獨特的個案上。有經驗的施測者需要20~30分鐘完成，評分表的部分則需5~20分鐘。另外，在WRI與人類職能模式篩選工具（MOHOST）的使用手冊中，有介紹如何同時使用以節省時間。依據標準選取最符合個案的敘述，以完成評分表格。OSAIRS提供個案優勢與挑戰的輪廓，對於治療與出院計畫相當有用。

二、職能表現史會談—第二版（Occupational Performance History Interview - II, OPHI-II）
OPHI-II 想了解的是個案過去與現在的職能適應，當中包括三個部分：

1. 以半結構面談的方式了解個人職能史。
2. 對職能認同、職能成就與職能環境對人的影響做評分。職能認同量表量測個案價值、興趣與自信的程度，及其在不同職能角色中的差異，並了解個案希望的生活方式為何。職能成就量表量測在生產性與滿足自我的活動中，個人可持續其職能模式的程度。職能環境量表量測環境對職能生活的影響。
3. 生活史的敘述中引領出職能生活史的質性特徵。可以用在不同失能的青少年與成人的身上。
   OHPI-II提供一個架構或建議問題以確保獲得所需的資訊，當中包括幾個主題範疇：活動與職能選擇、對生活事件的評價、日常生活、職能角色、職能環境。OPHI-II被設計為一個單獨的面談，但也可以分為多次完成。每個主題下有數個問題，治療師可不依順序彈性的使用，以獲得所有範疇的資訊。

OPHI-II有詳細的使用手冊以教導治療師如何使用，當中有詳細的說明及完成評分表與建構生活史敘述的範例。三個評分表一共有29題，且為四點量表。可評量出個案職能適應與環境影響的程度。這三個表格可以提供個人職能認同、成就與環境影響的輪廓，以協助擬定治療計畫。治療師可以用作圖的方式畫下個案生活史的落點，以了解個案的敘事及當中的個人認同與成就。敘事可作為了解個案如何解釋他的生活的方式。OPHI-II是以個案為中心的評估工具，可讓治療成為個案欲建構的生活中的一部份。

三、學校環境面談（School Setting Interview, SSI）
SSI 利用MOHO架構中社會與物理環境的概念，來評估學校環境對學生的影響。SSI用來釐清學校環境調整的需要，以及失能學生與環境的契合度如何。為一以個案為中心的會談，以檢驗學生在學校與物理、社會環境的互動。一共有16題，了解個案參與學校及在不同範疇的表現。這些範疇包括寫、讀、說、記憶事項、數學運算、回家作業、考試、在教室附近、休憩、遠足、得到協助、使用學校、與教師的互動及美術、體育或音樂的參與。SSI用來施測可以溝通的學生，以充分的討論他們的經驗。這份評估可用來共同討論，以檢視學校環境如何影響學生的表現。一開始這份工作是發展來用在身體損傷的學生身上，但也可以良好的運用在情緒、發展或行為困難的學生身上。SSI考量到學生在學校各面像的職能表現；另外了解是否有調整的必要，並獲了解學生的經驗。SSI可指引治療師與學生討論他們想如何改變學校，及充權學生以協助治療師了解他們需要何種類型的調整。
在會談之前治療師向學生說明SSI是用來了解學生的不足之處，並解釋評估的目的是想確定學校可以提供通生最佳的協助。治療師在面談中想了解在十六的項目中，「學生的功能或近來的功能為何？」、「學生是否意識到需要調整的地方以促進表現？」、「學生在這個範疇是否有調整？」。完成SSI約需40分鐘，表格可以用來釐清在每個範疇中是否有需要調整的地方，另外一個表格可以記下對調整的建議。表格中指出建議修改的地方，可以包含物件、空間、職能形式/活動與社會團體。總結表格可以提供專業一個縱覽，以了解環境與學生的契合度及改變的軌跡。

四、工作者角色會談（Woker Role Interview, WRI）
WRI 一開始是發展來量測心理社會因素對成功工作的影響。因為可以快速的了解個案，所以轉變為評估工具來使用。16個項目評估每個項目個案可順利工作的可能性（不論是回到一般工作或特定工作）。WRI包括六個範疇：個人因果、價值、興趣、角色、習慣與對環境的感知。一開始WRI設計來評估傷病的工作者，最近的版本可用來評估任何失能的個案。WRI提供因損傷妨礙工作的工作者之介入計畫的基礎。WRI的操作手冊提供背景資訊及使用說明的細節與指引。另外有錄影帶提供了解執行WRI會談與練習評分的機會。第一次使用約需花費30~60分鐘。會談可使用在傷病工作者，與長期疾病或失能的個案，還可以同時使用OCAIRS會談。治療師在評分結束後，可以加上和事的建議事項。WRI可以與其他的評估工具一併使用，以提供工作相關能力的資訊。WRI了解的有關工作之心理社會因子不常在多數工作評估中提及，藉此露出特定的優缺點應被考量以促使個案達到就業的目的。

五、工作環境影響量表（Work Environment Impact Scale, WEIS）
WEIS 評量工作環境中物理或心理社會失能的經驗如何影響個案。WEIS建議使用在剛工作沒多久的個案，或目前沒有工作但想回到工作的個案。通常使用這份工具的個案為經歷工作上的困難，與他們的工作受到疾病期間或受傷的干擾。面談的問題不是根據慢性失業個案所發展的，而是想了解環境對個案的影響。WEIS對於了解之前的工作環境影響工作生產力與滿意度是有用的。WEIS被設計來了解工作環境影響工作者的質跟性質。在評分表下有一個重要的概念是，如果工作者的需要與技巧與工作環境較為契合，則工作者會有較高的生產力與滿意度。且相同的工作環境對不同的工作者有不同的影響，WEIS沒有對環境做評估，而是環境如何影響工作者。WEIS中有17個環境因素，如物理空間、社會接觸與支持、時間要求、利用物件與日常工作功能。有17個項目分別表示17個因素，每個皆為四點量表，指出環境如何影響工作者表現、滿意度與身體、社會、情緒的安適感。WEIS的操作手冊提供完成評分表與面談的背景與詳細指引，當中也討論WEIS如何用來釐清失能個案所需的環境調整。理想的總結表格可以釐清環境特徵如何促進或抑制工作表現與滿意度，與可能需要調整。

參考文獻：
Kielhofner, G. et al. (2008).Talking With Clients: Assessments That Collect Information Through Interviews. In Kielhofner, G. (Ed.). Model OF Human Occupation: Theory and Application.(4th ed, pp. 185-203) Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins

第十六章、自我評估：引出個案觀點

個案是最了解自己生活、環境的人，透過自評的方式可澄清其思考與感受，並驅使產生可影響治療過程的資訊。自評方式通常使用容易，其中語句、指引在發展時都設計得容易理解，使自評過程方式且在不同情境、不同個案的能力及需求都可使用。自評方式有兩項優點：一者為可使個案在自評過程中增加insight並支持問題解決；二者這種評估模式可做為治療師與個案的溝通管道，使治療者更了解個案並共同發展治療策略。基於兩項理由，評估結果都需與個案討論並釐清。通常是由個案自己獨立完成，若個案有困難，也可調整方式，如由家屬代為填寫。根據人類職能模式所發展的評估工具中，以下為以自填方式完成的評估工具：

1. 興趣量表修正版（Modified Interest Checklist）
興趣量表（Interest Checklist）原本是由Matsutsuyu發展的，後來再根據MOHO架構有調整，內容可了解更多有關個案的興趣，包括需指出現在的興趣、興趣如何改變、未來想從事的興趣，著重在休閒興趣非職業興趣，主要是針對成人與青少年，可依照文化不同做調整版本。

• 施測：個案自填過去10年及過去1年的興趣程度，並指出未來是否想從事，填寫後與個案討論，至少需15分鐘以上，從中可看出disability對興趣改變的影響。
• 案例：Akira是dementia住在養護中心，由於他都拒絕活動，故OT使用興趣量表想知道其有興趣的活動，結果發現Akira喜歡種蔬菜及養寵物，但是養護中心不能養寵物及種菜使其很沮喪，治療師要求Akira教他如何開始播種、種菜，提高了個案參與團體的動機。
  
  

2. 職能問卷（Occupational Questionnaire, OQ）與國家健康協會之健康活動紀錄（National Institutes of Health Activity Record, ACTRE）
OQ及ACTRE這兩個自評工具都是以每半小時的記錄的方式用來了解個案參與一天的活動，QQ是ACTRE的基本簡化版，要記錄參與的活動之屬性（工作、休閒、日常活動或休息），以及多享受參與其中、多重要以及做得如何。最後三個問題要增加個案寺自己意志特質的insight，從結果可了解個案的習慣模式以及職能參與。ACTRE則是針對有生理疾病的個案，另外再問其疼痛、疲勞、表現困難與參與活動時的休息時間，可了解失能（disability）如何影響日常活動的表現。雖是自評量表，也可使用半結構化的訪談方式，可填寫週末或平常日，依治療師的目的而定，可提供個案使用時間的經驗以及使用時間的困難、混亂或缺乏平衡或缺乏興趣及價值的日常活動、以及了解個案一天的價值、興趣、個人因果、疼痛、疲勞的量。評估結果可用來了解個案未來可能做的改變，並與個案共同建立目標，至少需15分鐘。

• 案例：Lin是25歲男性，在大一時被診斷為OCD及妄想型人格疾患，他不斷洗手、摺衣服，但他仍可因應到大學畢業，在當兵時卻無法適應規律的生活而被送到軍醫院，後未服滿役就退役住在公寓裡，與他人疏離且沒有工作。被轉介到OT幫他做溝通互動技巧、角色與習慣的評估，因此使用OQ來評估，發現他一天有10.5小時都是獨自一人且被動消極的休閒活動，有3.5小時在做日常生活活動，只有4小時是與工作相關的事，且他只有在吃東西時才會覺得自己做得很好。從結果中Lin對自己的生活型態更了解，且想要改變，因此與治療師共同設定目標，希望可回到社區工作，並學習規劃選擇做更多生產性的活動，並改善他的日常生活。
  

3. 職能自我評估（Occupational Self Assessment, OSA）與兒童職能自我評估（ Child Occupational Self Assessmen,t COSA）
OSA及COSA是用來了解個案參與每天的職能活動之職能勝任感，並藉由評估重要性以指出個案在設定改變時的優先順序。

• 施測：OSA包括一系列有關日常職能活動的問題，個案需用四點量表來回答他們做得如何以及重要性，並且寫下他們想要改變的順序，並與治療師討論，有個案需要新的structure時，也會與治療師重新檢視他們的OSA，因此可幫助治療目標及策略的建立。評估需至少15分鐘，有些需要協助的個案需要更久。COSA與OSA相似，但計分方式以臉譜及星星標示，可用紙筆回答也可用卡片分類回答，另外可再說其他項目中沒有的件，並在治療師的協助下填出改變的優先順序。通常在治療師協助下需要20~30分鐘完成，另外加上討論的時間約15分鐘。OSA質性的描述可用來做時間改變的比較。
• OSA案例：Sinikka是30歲女性，有嚴重慢性疼痛己兩年半，特別是在慣用手，他覺得過去的治療都無益，最近他接受疼痛復健的計劃，覺得很焦慮，且對於過去治療無效感到生氣。為了要維持控制感，他把生活目標都放在減少疼痛，但常在半夜會痛醒，害怕疼痛而無法做決定。治療師利用OSA來幫助Sinikka了解他過去的生活型態，以及慢性疼痛對他生活的影響，包括他對自己慣用手使用的要求標準很高、不會主動尋求協助等，並引導他做出想要改變的優先順序，因此他重新定了他的目標，包括要參與許多不同角色、要掌握自己可做的責任以及做自己認為重要的決定。接受治療師建議後Sinikka確實在新的生活中達到他的目標。
• COSA案例：Kerri是11歲的女生，因先天性靜脈畸形骨肥大症候群（Klippel Trenaunay Weber syndrome）而開刀住在兒童加護病房，起初因他的憂鬱轉介給OT，且他都以消極方式拒絕治療。OT因此決定使用COSA幫助Kerri溝通他對自己職能表現的感受。從COSA的結果中發現Kerri對自己對家人照顧的態度很好、需要能夠照顧自己、穿衣服對他來說很困難、不能找朋友等等問題，共同設定治療目標，包括可以有休閒活動、有上肢活動的練習、可以在協助下穿衣等，並在Kerri改善後重新設定目標，包括可使用輪椅、可參與社交活動、可以自己穿衣等。藉由COSA幫助Kerri對自己在職能治療的介入中更有掌控感。
  

4. 兒童興趣量表(The Pediatric Interest Profiles, PIP)
PIP三個適用年齡層的自評量表，分別為Kid Play Profile(6-9)、Preteen Play Profile (9-12)、Adolescent Leisure Interest Profile (12-21)。第一個共有50個活動，回答三個問題：你有做這個活動嗎、你喜歡這個活動嗎、你跟誰一起做；是用圖示可圈選，共分八類為運動、戶外活動、夏季活動、冬季活動、室內活動、創意性活動、課業、社交活動。第二個共有59題，回答五個問題：你做這個活動嗎、你有多常做、你有多喜歡、你有多擅長、你跟誰一起做；是用圈選的，也是八類同上的活動。第三個共有83個活動，回答五個問題：你有多有興趣做這個活動、你多常做、你做得多好、你有多享受這個活動、你都跟誰做；在欲回答的項目做記號，沒有圖示，也分為八類是運動、戶外活動、運動、放鬆活動、智能活動、創意性活動、社交活動、社團活動。藉由PIP可了解有遊戲問題的孩童，並確認他們喜歡的活動以便做治療或教育介入。

• 施測：可很快且簡單施測，第一個約15分鐘，第二個約20分鐘，第三個約30分鐘，從中了解孩童參與的活動以及他們享受或有勝任感的活動以及他們自己做或與他人一起。結束後會有訪談以了解他們的遊戲經驗，並建立治療性關係。
• 案例：Jerome是6歲男孩，有一個8歲的哥哥，他過去很喜歡去幼稚園，但小學的課程卻大不如從前，有明顯的學習困難，且同學不跟他一起玩，治療師使用Kid Play Profile欲了解Jerome的遊戲模式，發現個案在大動作的活動表現比精細動作活動要好，在家中Jerome與哥哥所喜歡的活動不同，Jerome喜歡戶外的大動作活動，而哥哥喜歡室內的活動；此外在學校則由於Jerome無法遵循規則而造成同學疏離他，因此多一個人玩。治療師根據結果建議媽媽在家多鼓勵Jerome與哥哥一同玩，可建立社交關係及改善手功能，藉由不同興趣的拓展以便建立友誼。
  

5. 角色量表（The Role Checklist）
Role Checklist是用來了解個案自覺參與的職能角色，適用於成人及青少年，共有十個角色列出，需回答過去、現在、未來的角色，以及角色的重要性。每個角色都有簡單的定義，約數分鐘可完成，可自填或由治療師協助填寫，結束後經由訪談過程更深入了解，約需15分鐘，從中可產生對未來角色的計劃。最後有總結可簡單陳述個案在角色的問題（如：太少角色、缺乏他重視的角色、太多角色無法負荷、想要從事卻無法做到的角色等）。

• 施測：說明測驗目的並在結束後做討論，要針對十項回答過去、現在、未來的角色以及角色的重要性。治療師在討論過程中以確定選擇角色的偏好及表現。
• 案例：Alexandro是60歲男性，有肺氣腫，因為過去常抽煙、煮飯、打網球的緣故，目前參與復健計劃，治療師為了解現在及未來可參與的角色而使用Role Checklist來評估，發現個案仍希望持續參與網球活動、過去有做黏土雕刻的興趣，但是很久沒有從事這種藝術家的角色、以及過去想當義工，卻有不好的經驗。治療師為Alexandro安排復健團體中黏土活動的義工，開始建立新的習慣與角色，後來也在美術學校中教有障礙及沒有障礙的學生做黏土雕刻。

第十五章、觀察評估

從個案的日常職能行為來評估個案的技巧及意志，強調可獲得質性的描述結果，從分數的結果可提供個案的優勢及弱勢。技巧的評估包括有動作與程序技巧之評估（Assessment of Motor and Process Skills, AMPS）及溝通與互動技巧測驗（Assessment of Communication and Interaction Skills, ACIS），兩者都是觀察個案從事職能活動時的真實表現。另外，意志量表（Volitional Questionnaire, VQ）與兒童意志量表（Pediatric Volitional Questionnaire, PVQ）亦是根據人類職能模式所發展之評估工具，由職能治療師觀察日常職能行為之方式進行評分。

1. 動作與程序技巧評估工具（Assessment of Motor and Process Skills, AMPS）
AMPS觀由觀察個案做的日常活動，了解個案在動作及處理技巧的能力，是跨國且跨文化的標準化測驗，可適用在3~4歲至成年、青少年等。共有兩個向度，且可看兩者的交互影響，為四點量表。考慮個案表現時的的效能、效率、安全性，在動作部分是看自己移動或移動東西的動作；而處理部分是看動作的順序性、選擇適當工具或材料、對問題適應性反應。施測者需要受訓，以統一計分標準，並可將分數輸入電腦利用軟體得到該測驗的分數。AMPS可知各方面按巧之表現的問題以及個人表現出任務有多複雜，可評出個人在動作及處理之品質，且是與社區生活相關的，因此可做分數的切結點（cutoff score）以便了解是否在社區生活有困難。

• 施測：共需30-60分鐘，第一次訪談讓個案知道需觀察他做有經驗或與之有關的任務，由治療師選擇適當難度的任務4~5種，再由個案從中選擇他想要做的任務。共有動作16項及處理20項，得到的分數輸入電腦可得一個工具性日常生活功能（IADL）的分數指標，做為治療的參考。
• 案例：Andrew是50歲男性，有中度智能障礙及慢性背痛，身體肥胖，自己租房子獨居10年，個案自己認為愈來愈無法獨立在社區生活，且常吃速食易胖造成背痛問題，在金錢處理方面沒有概念，自我疏離，只與特定鄰居往來，變得較焦慮。藉由AMPS的評估發現其在動作及處理技巧上都有困難，包括在精細動作上的受限、因姿勢不好造成的背痛、對新事物的處理速度慢、解決問題能力較差等等，經由結果建議個案改造居家環境以便改善背痛，盡可能讓其獨立完成日常活動，但需提醒要協助時應主動要求他人幫忙，鼓勵個案參與社區的居家安全衛教團體，亦可增加社會互動。
  

2. 溝通與互動技巧測驗Assessment of Communication and Interaction Skills, ACIS）
ACIS是一個正式設計用來評估個人在社交團體中之表現的觀察工具，是看在日常職能活動中與他人互動及溝通的優弱勢。是在一個對個人生活有意義且相關的情境中被觀察，需要個案實際在該情境中，可從雙人的互動到一個大的團體。包括有20項共三個向度：身體的（physicality）、資訊交換（information exchange）、關係（relations），為四點量表；因為計分需要判斷在社交情境中的互動合適性，因此治療師需要了解社交的常規以及對該情境的期待。ACIS可用在孩童、成人與青少年，研究目前著重後兩者。

• 施測：ACIS有詳細的手冊、標準及範例可指引施測。首先與個案訪談選擇適合且對個案有意義的情境（ACIS也可在治療性團體中施測、可同測施測許多人），總共約20~60分鐘，包括觀察15~45分鐘，計分5~20分鐘，其中有質性描述的資訊。ACIS被認為是在發展的工具中最有效率可獲得個案在互動與溝通技巧優弱勢的評估工具，也可從質性資料中得知對特定個案某些情境為什麼會有互動與溝的困難，最後釐清對個案溝通與互動最具正向影響的社交情境。
• 案例：Stephen是19歲男性大學生，亞斯柏格症候群，有溝通障礙、與同儕相處困難被轉介OT，在ACIS評估中，利用與同儕共同做午餐並共進午餐兩個情境評估，發現他在合作的任務中容易為了要注意社交而對任務分心，且缺乏非語言性的溝通、不會起始維持話題，OT察覺到同儕對他的不悅。Stephen在了解結果後同意參加社交技巧訓練以及兩個結構化的團體，並在團體後與OT討論在其中的社交技巧及別人的觀點。後來Stephen接受了義工的工作，但因需與他人合作而想放棄，OT與負責人溝通，並了解Stephen可在怎樣改造的環境下表現最好，因此Stephen繼續工作，並得知有課程可幫助下學期的課程也報名參加。
  
  

3. 意志量表（Volitional Questionnaire , VQ）
VQ可適用在任何無法自評意志的個案身上，因為VQ是基於認為個案在形式目標或表達興趣、價值及溝通有困難而使用的。共有14個項目在描述價值、興趣及個人因果，為四點量表，計分代表的是個案在有支持、鼓勵及結構環境誘發呈現的意志行為。意義是一個連續面，少至呈現喜好或開始行動，多至有意願解決問題修正錯誤或程現自信。VQ可做為介入及監測個案進步的評估工具。

• 施測：VQ有詳細的手冊、標準及範例可指引施測。在個案的工作、休閒與日常生活中來觀察個案自然發生的意志行為，可適時提供支持或結構化以誘發意志，可為治療的一部分。選擇觀察的情境因人而異，需了解對意志最有影響的正向與負向之社會及物理環境因素、在不同環境下意志的穩定性或變化性、個案呈現典型的動機層級、何種環境支持可增強意志、個案的興趣與價值。此外需寫下簡要的質性描述，包括敘述個案的興趣與價值、達成行為需提供的支持量、價值與趣與個人因果觀對個案參與活動時動機之影響、不同環境對個案意志影響。施測持續15~30分鐘，計分應不到10分鐘，可從結果中知道什麼樣的環境最能促進意志、監控個案意志隨時間之變化、可教個案如何適切地監控自己的動機層級。
• 案例：Grace是89歲女性，住在退休長期照顧社區，離他妹妹很近。結過三次婚，但沒有小孩，第三個先生有阿茲海默症，Grace長期照護他。當他先生過世他搬到退休社區的調適生活很不容易，被診斷失智症，常讉責他的妹妹，變得疏離、多疑、憂鬱、情緒變化大，他可以獨立行走，可以在提醒下完成自我照顧活動，常打電話但撥錯號碼。用VQ評估30分鐘，在Grace覺得舒適環境，且訪談了解他現在的行為與過去生活史，結果顯示Grace的價值觀是希望能夠獨立，且在廚房可提高他的意志，建立信任感對Grace很重要，且提供支持可增加效能感，但Grace本身的能力感降低，因為無法做以前的興趣活動，當他失去信心時就會憂鬱、疏離、多疑，因此OT建議不要只是鼓勵Grace離開房間，而是主動到房間與Grace聊現在和過去的事情，並建立信任感支持他在效能感的提昇。
  

4. 兒童意志量表（Pediatric Volitional Questionnaire, PVQ）
PVQ跟VQ類似，用在2~6歲孩童或發展遲緩的青少年，觀察孩童如何與環境互動以及在不同情境下的意志表現，以便了解十麼環境支持及限制童的意志，為四點量表。治療師評估時要能操控不同情境的變化，以了解環境對意志的影響。

• 施測：PVQ有詳細的手冊、標準及範例可指引施測。可適用在有損傷的孩童，施測時可用錄影帶記錄孩童表現，共有14個項目，用來描述孩童與環境互動的風格，觀察孩童在玩及自我照顧活動的表現，可在教室、家中、遊戲室、遊樂場、治療室施測，每個情境需15~30分鐘的觀察，並記錄質性描述，最後總結有關孩童意志的表現。
• 案例：Freddie是5歲男孩，因腦傷有認知問題、語言發展遲緩、右腳穿有AFO，目前需從特教服務轉銜至國小，因此團隊召開會議了解需提供何種協助。OT使用PVQ欲了解個案在教室與老師的互動及需要的協助，故觀察在吃點心及上課的兩個情境。在吃點心的情境，個案表現出想要自己吃的意志，但老師提供協助，而個案拒絕，且老師將個案約束在椅子上。在上課的情境反而未將個案約束，當老師開始講故事時，個案走向前並翻書，開始有干擾的行為，最後老師請助教將個案隔離玩耍。由PVQ評估的結果發現個案對活動有動機及興趣，學校應提供支持的情境使個案有機會表現，然而在上課的情境中，仍可有約束使個案能安靜參與學習。

第十四章、造成改變的治療性策略

治療性運用自己與治療性策略
個案與治療師間的關係被視為職能活動成功與否的重要因素。治療性策略指治療師影響個案所做、感受以促進想要改變的行為，通常是根據個案環境的需要而來。治療性策略應反射性的使用，以調整治療內容達到個案需要。包含以下：指出、認同、給予回饋、建議、協議、結構、指導、鼓勵、提供物理支持。

• 指出：指出對個案經驗或看法時應以予尊重。治療師必須小心的傾聽與承認個案的經驗，不論是身體主觀的經驗、有意義的經驗或社會失能的相關反應經驗。負面的經驗可能干擾個案的職能參與。個案的經驗可能與外在更大的企圖、暗示、擔憂、希望與失望有關。指出這些經驗使治療變的有效；指出對低功能且溝通能力受限的個案也是有效的。指出包括舊有的資訊與個案獨特的認同；指出可幫助缺乏內在意志與洞悉的個案建構意志。
• 認同：治療師必須認同可以促進個案職能表現與參與的個人經過與環境因子。認同的治療性策略提供個案了解自己與環境的來源。也可提供個案資訊，以增加個案在工作、休閒與日常活動中必須與想做的職能表現與參與。
• 給予回饋：藉由收集資料以建構個案行情況的概念，並利用這些概念來了解個案持續的活動。當治療師分享個案情況的概念或持續的了解個案時，便是給予回饋。回饋所提供的資訊可以增進技巧與表現，給予回饋可說明意志如何對個案解釋、經驗或參與未來的影響。給予回饋可能有以下的目的，幫助個案了解自己能力與問題，讓個案了解行為的價值以重建個案對某些事物的解釋。
• 建議：建議個案介入的目標與策略，包含分享可行與希望的介入成效，指出可能在治療中達成的項目。建議應在治療師與個案互相討論治療目標與策略時給予。治療師可能會說服個案做出的特別選擇或決定。尤其是在個案猶豫、對做出決定有困難，或對達成特定長期目標、計畫、角色或生活風格有問題時。但個案的決定會導致不希望的過程或無法實行的目標時，也可能說服個案反駁特定的決定與選擇。有效的給予個案建議必須了解個案的意志，藉此可同理個案的想法與期望以給予建議。建議與說服是有效的治療性策略，但給予個案建議需以個案為中心，讓個案可根據資訊作決定。另外也應釋建議的正當性，以協助個案做出決定。
• 協議：當治療師與個案交換意見對有關個案之後應做的事達到一致的觀點或同意時，便是協議。協議存在於當個案與治療師對個案職能環境某些資訊與觀點不同時。必須小心引出個案的觀點，否則可能會在已建立的常規或提供的計畫中忘卻個案本身的觀點為何。協議必須在治療的過程中尊重地引導出個案的想法與感受。彼此交換意見的協議是非常重要的，藉此可以充權個案。成功的協議需要治療師了解個案可以讓步的地方，以及確定什麼誘因對個案是有價值的。
• 結構：提供個案有選擇、環境限制與建立基本規則的方式，來建立個案選擇與表現的參數。結構可以創造出對個案做出選擇、表現、維持習慣與全面角色的合理要求。結構可以提供個案控制感，並在環境中安全的提供機會與限制。結構可以用來傳達期待，且對於幫助個案內化角色及成為有效的團體成員有幫助。另外，外在的期待可以支持意志。
• 指導：治療包括發掘新的表現方式，與練習表現增加的技巧。當治療師在說明、示範、引導、口語/物理提示個案時便是在指導。指導通常直接促進個案發展表現能力與增進技巧。指導也會影響個案的意志，改變表現的期間個案注意的面向，以確認滿足與享受。指導也可以在角色表現的情境下給予，可以支持個案有效的參與角色。
• 鼓勵：治療包括個案發掘新的情況、選擇承擔的方顯與在困難中持續努力。藉由鼓勵的方式讓個案進行活動。他們提供個案情緒支持與安心。在個案自我因果有困難，或是表現能力與欲從事之活動有斷層時就需要提供鼓勵。鼓勵支持個案的意志，使他們擁有更多自信以放鬆或投入，或回想為什麼是情勢具有努力的價值的，以引發個案對表現正向的想法與感受。
• 提供物理支持：失去動作技巧時可能需要治療師提供物理支持。物理支持指的是治療師提供身體以支持個案完成全部或部分的職能形式或任務。因為個案的動作技巧下降，所以當治療師面對有生理障礙的個案時常使用這種策略。在精神科工作的治療師也需要使用這個策略，當個案因疾病、藥物或生理狀況下降時。
  

策略通常被治療師用以影響或完成個案的職能參與，他們的目標是促進個案達到特定的改變。

參考文獻：
Kielhofner, G. & Forsyth, K. (2008). Therapeutic Strategies for Enabling Change. In Kielhofner, G. (Ed.). Model OF Human Occupation: Theory and Application.(4th ed, pp. 185-203) Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins

第十三章、職能參與：個案如何達成改變

職能參與
指個案在一連串治療或特定環境中，個案的所為、所想與其感受。這些感受、想法與所做的事會影響改變的過程，因而治療師要小心的監督個案職能參與的過程。參與這個詞不僅僅表示個案所為，也包含選擇、動機與意義，在治療中被視為是相當重要的要素。治療師可藉由參與此動態職能參與過程，以了解個案在職能參與中所做的主要努力，這對引發改變是重要的。當中有九個面向被認為可以引發改變，包含選擇、承諾、探索、確認、協議、計畫、練習、再試驗、持續。

• 選擇：個案的決定與選擇是有效治療的中心。選擇與決定通常是改變的第一步，表示個案的意志參與在其中。當參與及選擇其一來行動時，便做出決定與選擇。在治療情境中可給予多樣的選擇與決定，藉此個案形成獨有的治療特性與完成之目標，過程中可帶給個案對生活的掌控感。
• 承諾：為了在治療中能有長期的變化，個案必須承諾持續治療課程以完成目標、個人計畫、滿足角色或建立習慣。如果可以承諾連續的行動也表示個案具有希望，願意達成一些目標、參與社會或修正生活形態以參與改善生活。承諾根據個案收集與反映資訊的過程，個案能為自己的決定負責。
• 探索：探索包括研究新的物件、空間或社會團體與職能形式，用不同的表現或嘗試新的方式做事，試驗在某個情境之下職能參與的可能性。探索事物、感受與經驗是在治療中做出有根據之決定的基礎。
• 確認：定義新的資訊、改變行動、新態度與新感受以提供職能表現與參與的解答與意義。藉由與職能治療師的討論、自我反射、試驗替代方式或聽取回饋可以獲得這些新的資訊。
• 協議：個案應參加治療中協議的過程。當失能發生時會帶來新的情況與經驗，這些會造成失能個案本身與他人觀感、需求與期望的落差。個案所關這的失能特性極其優先順序，與治療師所關注的不同。協議包括與他人討論創造出彼此同意的觀點，或找出不同觀點、計畫出需求的中間值。
• 計畫：損傷會使原本的習慣失去效用，因此個案會在進行前先思考如何做。當個案用心的表現或模式可成功的參與職能時，他們會創造出新的應辦事項。
• 練習：個案在治療中練習指當個案重複特定或一致參與在一個職能，並有效的提升技巧、變的容易與有效表現。練習的目標為增加參與的職能形式或職能領域的效能。練習最重要的要素為個案獲得機會。
• 再試驗：治療時個案之前的觀點、感受、信念與做事模式不再有效，且可能會導致困難。再試驗包括評論或考量取代之前的信念、態度、感受習慣或角色。個案必須了解自我的問題且看見替代的方式，改變才有可存在。
• 持續：在治療中期中一個挑戰就是持續努力，雖然有困難、障礙、疼痛失敗與緩慢的進步。在不明確或困難中仍可繼續職能表現或猜與，便是持續。
  

第一部份說明個案參與職能參與造成改變的九個關鍵過程。這不表示這些過程就會造成改變，只是提供一個思考的起點以了解個案如何達到改變。治療推理包括描述不同職能參與可能會造成不同行式的改變。治療中改變的過程有兩個重點，分別為：改變包括意志、習慣、表現能力與環境因多元刺激而改變的再組織，個案的職能參與才會引導改變的過程。

參考文獻：
Kielhofner, G. & Forsyth, K. (2008). Occupation Engagement: How Client Achieve Change.. In Kielhofner, G. (Ed.). Model OF Human Occupation: Theory and Application.(4th ed, pp. 171-184) Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins

第十二章、評估：選擇與使用結構及非結構之方法獲得資訊

好的評估工具對了解個案及其需求是很重要的，以MOHO-based的評估廣泛地包括個人的適應、動機、習慣、表現能力及環境的影響。在有效地評估之前，需要先獲得最重要的訊息、且是完整及正確的、再選擇一個適合的方式評估。

• 非結構化的評估方式：常是非正式的或觀察。

1. 何時要用？沒有適當的結構化的評估工具、個案不舒服無法完成結構化評估、想驗證結構化評估結果、一個非預期的機會。
2. 什麼方式？對話、觀察表現、聽個案的意見、注意在團體的情緒、個案分享上次治療的經驗。
3. 每個機會都是了解個案潛能有用的資訊，要有清楚的問題才會警覺到發現訊息機會。
4. 驗證非結構化評估的有效性：(1)評估情境：通常情境是影響獲得訊息或產生懸疑訊息的重要因素，情境可使治療師分辨要多相信訊息及如何解讀。(2)三角驗證：可問第三者或同樣方式不同時間再收集一次訊息。(3)效度檢查：以確認解讀是否正確有效，可以從是否解讀是有邏輯結構的、是否與理論中所談到的案例相同、接續收集訊息看是否支持或反駁，最好的方式是問個案本身解讀是否正確。

• 結構化的評估方式（MOHO-based）

1. MOHO-based的工具都經過多年發展及驗其實用性，從幾分鐘到一小時時完成的都有，也有年齡的考量、個案參與其中完成能力的考量，有的可針對受限處做調整或者問家屬。
2. 選擇一個以個案為中心的評估，盡可能使個案參與其中，或治療師需盡力是做到以個案觀點為主的，個案至少要能自我表達以便評估其意志。
3. 要使治療有效能，包括同時評估或者將評估融入治療（如：訪談、觀察個案意志表現、自評），這可得到一些益處（如：建立治療性關係、使個案參與其中了解自我價值與能力感、可共同討論結果）。
4. 有些時候OT會使用非MOHO-based的評估工具，像是跨專業團隊的介入、常規的身體評估、或其他評估工具可提供重要的訊息（如：ADL）。
5. MOHO的評估工具非以診斷別為主，而是個人職能生活的影響，但些診斷常帶來特定的結果就會使用特定的工具（如：depression-VQ、TBI-OPHI等），或者某些損傷限制個人的能力去參與評估的（如：NIH Activity Record-pain and fatigue）。
6. MOHO-based的評估工具，沒有文化的偏誤，有文化效度，且持續在驗證、發展之中。
   

• 如何選擇評估

1. 了解評估工具相關的訊息：知道適用族群及情境，並熟悉如何使用、工具發展歷程、其實證研究。
2. 在臨床試用以評估實用性：可從手冊中得到指引，在pilot過程中可知適用的工具及個案。發展評估策略：知道什麼樣特定的個案需要什麼樣的評估工具，可根據個案的需要及特質，運用適當的工具，以便是(1)有效率的，避免不必要或不適切的評估；(2)以個案為中心的，因為根據其需要及特質；(3)廣泛的，因為了解個案特定的職能問題並設計最好的治療

第十一章、治療性推理：計畫、應用與治療成效之評估

• 以MOHO作為臨床推理的理論背景時，重視實證（evidence-based）、個案為中心（client-centered）及理論驅動（theory-driven）。前者意味著重視個案的信念、觀點、生活型態、經驗及情境；後者意味著治療者對理論的了解將影響推理的過程。
• 治療性推理的六個步驟
  

1. 收集資訊的一般性問題：根據MOHO的理論架構來有系統地問問題，可增加問題的深度及廣度，且問題必需是依著先前的線索問的，不是隨便發問的。
2. 從個案身上收集資訊：包括有結構化的評估與非結構化的評估。結構化的評估可以減少偏誤提供可解讀的資訊；非結構化的評估可以在自然情境下收集資訊。收集資訊都是用來回答第一階段的問題，且使用最好的來收集。有些治療師會使用非MOHO的結構化評估工具，因為其他的概念模式有自己的評估工具、或需要評估特定的職能表現（如：ADL）、或使用部分的MOHO概念（如：興趣量表）。在非結構化的評估方式可透過觀察及會談，用在初始的評估及治療過程中資訊持續地收集。若治療師可善用機會，就可以有效地收集到有用的資訊。
3. 對個案的優缺點建立概念化的訊息：主要目的在於利用MOHO的理論來對個案情況建立概念化的資訊，包括其治療優勢與問題、挑戰，用以引導接下來的治療目標與策略。在這個階段需要正確地了解個案的情況，且引起新的insight促成想要改變的行動。
4. 設立治療目標及策略：這個階段在幫助個案設立目標、預期會發生什麼改變達到目標，提供不同的策略來促進職能參與（occupational engagement），也就是個案做什麼、想什麼、覺得如何。目標是治療可以帶來的改變，通常在個案的特質與環境有問題或挑戰時才會需要改變，因此向個案確認問題與挑戰是很重要的。成功的治療在於個案本身想要接受這個目標與策略，所以與個案合作確認計劃是很重要的。
5. 執行並監控治療：執行治療不只是跟著設定的目標，也是在監測治療如何發生，因為在隨時檢視治療的過程，新的資訊會產生，對於個案的概念化想法會被證實，也可確定策略的有效性或修正治療目標。若治療結果在預期之中表示之前的計劃很適切，若非預期結果，就要回到先前步驟重新收集資訊、評估、設立目標及治療策略。這個過程中與個案溝通是很重要的，給予個案回饋也可以增強治療，在過程中誠實地與個案討論，可持續維持治療性關係。
6. 決定治療結果：通常從目標是否被達成及再測結構化的評估測驗來檢驗治療成果。因為治療目標是與個案一起討論的，所以治療的結果也可以表示個案的需求是否被達成。結構化的評估可提供對改變一個有用的指標，也可以做不同個案或不同治療策略的比較，更可提供治療的實證資訊。

個案案例：

• Eisie
  尊重個案的觀點是很重要的，這個45歲位在精神健康機構的女性，因為認為自己有性魅力缺乏的問題，與治療師共同討論，都覺得從治療中可獲益。由於她認為自己的觀點被採納，因此更有動機參與治療當中。
  
• Dan
  這是一個在長期精神照顧機構的青年個案，有學校表現的問題、家庭問題導致的憂鬱、有物質濫用史、常感到焦慮與不安。治療師想知道Dan對自己的能力及效能的想法、他的興趣、他的價值觀與他對他所做的事的體認，因此透過觀察、訪談及紙筆測驗得到一些資訊。Dan對自己是感到沒有能力也沒有效能，對他的人生缺乏控制感，也沒有與其他同儕相同興趣，對自己的表現感到很焦慮，原因是父母對他的批評指責，以及學校老師他的壞印象，但他並不想被認為是糟糕的。最後他的同儕也認為他很不同，並且不與他來往。Dan在做任何事都無法感到滿足或享受，他的興趣也很少，因為他害怕在同儕前的表現，所以貶低自己，避免面對新的環境或要求，害怕失敗的情境，常選擇熟悉、安全的活動，對同儕的看法有極度的不安全感，在治療團體中，在團體看起來很愚蠢而拒絕參加。透過MOHO的理論幫助來了解Dan，並讓Dan也共同參與在當中的討論，以了解自己情況，以及治療師所運用的理論架構，因此Dan雖然很勉強但卻同意治療師的建議並共同討論目標。他們將長期目標訂在增加Dan對自己的效能感，以便可選擇他認為有價值的活動、增進表現；增加他的興趣，不論是自己做或與同儕一起；使他獲得勝任感，對他重視的事感到有效能。短期目標則由他自己訂定。接著治療師又提供可以達到目標的策略，首先要改變Dan的環境，重新建立新的動態互動，再者治療師需要重複這樣情境使Dan可以真正產生能力感，在這個過程中治療師持續給Dan回饋。Dan最後可以不必擔心同儕的看法來表現自己，治療師在過程中也在觀察Dan的焦慮情形，最後Dan獲得了能力感及效能感，成功地獲得角色且有常規的表現。開始討論Dan的出院計劃時，治療師需維持這個意志的改變，因此與他的家長和老師討論，持續可提供這個支持性的環境。

第十章、從事與成為：職能改變與發展

發展之下的改變過程

職能發展包括了意志、習慣與表現能力改變的複雜過程。首先，當個人外在或內在環境的組成改變的時候，會帶來新的全面、變動的想法、感受與行動。再來，當這些情況一再的重複，意志、習慣與表現能力會聯合成一個新的內在組織。最後，新的內在組織持續的與一致的環境交互作用，會維持一個新的、穩定的想法、感受或行動的模式(圖10.1)。環境的改變對於任何改變的軌跡也是重要的。

改變的階段

探索是改變的第一個階段，當人嘗試新的事物時學習到的能力、喜好或價值。探索提供學習的機會，發現新的做事方法，及新的表達方式與理解生活。當人藉由探索發現新的做事方法並固定後，這個階段稱為勝任。這個階段人藉由自我改進、調整環境或經驗，以達到環境的要求。此階段個人專注再一致、適當表現；而成就可帶給個人控制感。成就為當人擁有足夠的技巧與習慣，使可以充分參與一些新的工作、休閒活動與日常活動時的的改變階段。

值得注意的是人改變的階段變化，可在階段間向前或向後移動。所提到的三個改變的階段，為人在準備接受改變的假設前提下的典型路徑。若改變過於激烈，而使所處的事件與參與的環境需要改變，便會促使人做出改變以適應環境。環境對每個階段的影響是同樣的；環境可以是造成改變的來源，但也可能是改變的障礙。而發展是持續改變的歷程。任何人生的歷程中皆包含持續的增值（incremental）與轉換之改變。在個人的生活轉變當中，發展是最優先且重要的改變歷程。最明顯的職能發展為參與不同的職能。在每個發展的階段中，當存在內在或環境上改變時，我們面對兩個基本的任務為：1.藉由了解自我與生活以建構職能認同。2.藉由我們做事的模式中建立職能勝任。

孩童時期

孩童時期中的意志選擇主要為活動選擇。職能選擇在一開始的時候可能在家長指導或協助完成，得以提供孩童計畫、習慣與角色的正當性。遊戲為孩童最先發展出個人因果的手段。在人生中，文化的價值觀會最先影響孩童。孩童的興趣會反映出孩童的能力為何。生物節奏首先提供孩童一致的模式，在重複當中孩童可從中獲得安全感、舒適感與可預期性。幼童的主要角色為家庭成員與遊戲者。主要對孩童習慣造成影響的為家庭常規，每個新環境皆會對孩童造成影響。當孩童獲得經驗時，能力上會發生戲劇化的轉變，尤其是藉由遊戲當中獲得時。當孩童能力增加，他們的世界也會因此而擴展。

青少年時期

因內在與社會文化因子的影響，使青少年時期成為混亂與壓力的時期。青少年時期始於生物上的劇烈改變，並在獲得工作角色之後結束。青少年的挑戰為在面臨新的社會期望以期能負起責任，及獲得延伸個人職能形式或任務時，仍維持自我的有效能感。如何拒絕舊有或來自父母的價值，建立並穩固自我的觀點以確立價值觀是一個挑戰。興趣在這個時期仍不斷的轉變，而情境對興趣帶來的影響最大。青少年的興趣具有更多表達認同的含意。角色的經驗滿足個人的需要，建立認同以滿足獨立的需要，及了解在特定角色中自我的能力為何。在這個階段同儕成為主要提供外來資訊的人，因此朋友的角色會變的更加重要。生理上的成長與變化為此階段帶來主要的能力上改變，另外也延伸出溝通與人際互動的能力。青少年需要創造出自我的職能認同，並於許多職能選擇中達到最佳的勝任。

成人時期

開始於就業或其他生產性職能，並結束於退休。此階段為最穩定或成熟的階段。驅力的因素會影響成人的決定，在這個階段個人開始真正過自己的生活。達成獨立自主的工作，會增加個人自我效能感。在這個時期，價值觀變的更為重要，可能成為動機的力量或自我評估的來源。休閒與工作興趣會相對的穩定下來。習慣對成人來講相對的重要，習慣可以幫助個人分配時間，以有效完成所需的不同職能形式或活動。且成人的習慣也會受到情境的影響。表現能力會先達到高峰，在慢慢的衰退。成人會評估與再評估自我的人生經歷，以達到認同與勝任的目的。

老年人時期

意志相當重要，可以幫助做決定或反應人生當中需要的改變。因為能力的下降與缺乏表現的機會，會使得個人因果的縮減。價值會經歷一些轉變，並對接下來人生的選擇產生普遍的影響。在此時期因較為自由，所以提供老年人認真或全面看待自我興趣的機會。然而能力上的限制可能會妨礙老年人獲得興趣的機會。晚年角色的改變有時是非自願或不悅的，許多失去的角色不易在取代。能力自然的下降，下降的能力可能可藉由習慣或環境的適應來緩和。藉由告訴別人自我的人生經歷成為能認同與勝任的主要來源，並相當的重要。

參考文獻：
Kielhofner, G. (2008).Doing and Becoming: Occupational Change and Development. In Kielhofner, G. (Ed.). Model OF Human Occupation: Theory and Application.(4th ed, pp. 126-140) Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins.

第九章、編織職能生活

此章節的目的在於了解個人如何維持與產生職能認同。敘事組織職能生活 敘事有兩個重要的特質，包括落點（plot）與隱喻（metaphor）。落點是敘事前的結構，表示個人如何想與說他們的故事。故事的落點在於時間進行與方向（變好或變壞）之間。改善（progressive）敘事指箭頭是向上的，衰退（regressive）敘事指箭頭是向下的，穩定（stable）敘事指人生有一致的方向（圖9.1）。

隱喻用熟悉物件或現象來表示較為不了解的事件或情況，可用來表示較難以掌握或面對的複雜或困難之情緒。當人了解事情是惡化時，隱喻是用來表示的主要方式。敘事包含落點與隱喻，藉此可了解我們如何理解進行的人生。職能敘事為一個故事，藉落點與隱喻跨越時間整合了意志、習慣、表現與環境，以整理與指出這些組成的意義。

1. Aaron出生沒多久就被診斷為輕微的腦性麻痺，在醫生與治療師的建議下很早就接受早療。治療師認為任何改變都可能會帶來改善，他的母親也以樂觀的態度面對治療。為了建立他失能的自我概念，媽媽嘗試為腦性麻痺的名詞對他解釋，並讓他了解自己在從事哪些活動上有困難並與其他人不同。Aaron說他有察覺到這些不同，認為無法像哥哥一樣正常的從事體育方面的活動帶給他一些打擊。之後媽媽問他對於腦性麻痺的看法為何，他說「我喜歡談論腦性麻痺，當我談論它時我學習到新的東西」。接著問他與其他人的不同的看法，他說「很好，尤其是有不同的頭髮。」當別人發現他有腦性麻痺時，他會說：「我也有腦性麻痺。」。
2. Gail是一位49歲的女人，在她經歷過精神疾患後他發現享受人生與負起責任這樣做是相當重要的。因此他開始安排完全是休閒的生活。她認為自己的能力可以回去工作，且工作相較於家務是較為重要的，但她仍可以在從事家務當中獲得一定的成就感。因為疾病的關係是她的能力受到一些限制，尤其是記憶上的問題，因此她藉由便條紙來幫助他解決問題。Gail是一個夜貓子，她希望能夠早起，並在睡前從事一些平靜的活動。另外他每週會固定與朋友用餐，並定時的遛狗。
3. Leena在從前就有相當優秀的學業表現，她非常喜歡學業上的挑戰。大學畢業之後她在大型的國際貿易公司當經理，她的工作需要長期間的工作與旅行。但自從嚴重的慢性疼痛後，她無法再回到這個工作崗位。慢性疼痛對她造成很大的困難，她比喻說「我的面前宛若有一座高山，而我必須找到途徑穿過他，但我的方向在哪呢？」。在離職後，Leena決定就讀法律學位，在一開始時她認為他可以讀完博士，即使花上許多時間。但當她就讀之後她發現她只能完成學士的課程。
4. Lisa患有失智症並發展出憂鬱，她服用抗憂鬱的藥物但沒有帶來改善。她有嚴重的記憶缺損並持續在惡化當中，她時常遺忘許多事情。在她的認知中，典型的瑞典生活應該維持主動並有用的。她在從事清潔與熨燙衣服的時候特別感到平靜。悲觀的認為她的疾病會不斷的惡化，而別人將會發現她是個奇怪的神經病。她居住在她母親附近，她擔心因為她的症狀而被認定無法獨立生活必須搬離。她回憶之前常搭乘巴士到市區中做短程的旅行，現在因為症狀的影響使她擔心會迷失方向而不知如何回到家中。她告訴她的朋友說：「我並不堅強且軟弱得無法做到。在這之前我一直都很堅強，在發病後就再也不是這樣了。」。
5. Kelly是一個腦性麻痺患者，她認為因為身體上的缺陷使她無法從事許多活動，如游泳、騎馬等。在社會參與上，也無法如同正常的年輕女孩一樣享受派對或約會等場合。她因此感到不安，並期望自己像正常人一般可以做許多的事。直到讀大學她開始獨立的生活，自己完成日常生活的一切。在大學中她有更多機會參與不同的活動，並由中了解到自己真正的不同之處。她發覺到有許多身心障礙者都像她一樣，並開始想要了解身心障礙者，接著探索自己的歷史、文化與社區。她進入了芝加哥的失能研究的博士課程，並參加了障礙社會研討會。藉由這些過程中，她藉由認清自己獲得了自我的認同與勝任感。
   職能敘事可以幫助我們了解生活當中的事件與環境為何，且社會文化皆會對敘事造成影響，藉由敘事我們可以從事我們的職能。

參考文獻：
Kielhofner, G. et al. (2008).Crafting Occupational Life. In Kielhofner, G. (Ed.). Model OF Human Occupation: Theory and Application.(4th ed, pp. 110-125) Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins

第八章、從事的面向（Dimensions of Doing）

職能橫縱面：從事的（Levels of Doings）—當我們問到『一個人做什麼（What people do）』的時候，通常包括三個層次：

1. 職能參與

• WHO及OTPF運用參與這個名詞意指個人參與在社會中以及在他們生活情境中。


• 職能參與沿用上述定義，意指參與在是個人社會文化情境的一部分之工作、遊戲或日常生活活動，這對個人的安適感是重要且必需的；參與在其中並不只是表現，也是主觀經驗，因此職能參與對個人及社會是有意義的。


• 每個職能參與都牽涉到一連串個人所做的相關的事，受到表現能力、習慣、意志及環境的影響。


• 職能參與是個人的且是情境的：個人受到其動機、角色、習慣、能力和限制會影響參與的類型，而環境則是會增強或限制職能參與；個人與環境因素複雜地交互作用下會形成個人生活中的特定的職能參與。


• 有障礙的人可能會在職能參與上有所改變，因為表現受限，但卻不需要預防，因為職能表現與會因個人意義的選擇及適當的環境支持而產生。
  

2. 職能表現

• 職能參與是生活中許多的事組成的，而職能表現則是指做某一職能形式。


• 因為大部分職態表現都是日常生活中的常規，因此習慣是影響表現最重要的因素，此外環境因素也很重要。

3. 職能技巧

• 職能表現中會包括許多有目的的行動，稱做skills，也就是可觀察、目標導向的行動，在個人表現時運用的。


• 職能內容是指潛在的能力，而skill是指個人做職能形式時的具體行動。因此個人的特質（包括意志、習慣及表現能力）與環境的交互作用下產生技巧。
• 分成動作技巧、處理技巧及溝通與互動技巧：
  

1. 動作技巧：是指移動自己或物品的能力，包括穩定、彎曲身體、操弄東西、抬舉、轉換物品等。
2. 處理技巧：是指邏輯序列的行動、選擇使用適當的工作與材料、當遇到問題時調適表現的能力，包括選擇與組織物品、開始及結束表現。
3. 溝通與互動技巧：是指轉換意圖及需要的能力，且協調社交行動、與人共事的能力，包括手勢、肢體接觸、說話、與他人合作、堅持自己的權利。
   
   

從事的過程（Consequences of Doing）: 職能認同、成就與適應。

1. 大部分的人都包含了許多種類型的職能參與，而隨著時間經過，這些職能參與會變成職能適應，包括了認同與成就。
2. 適應：

• 在OT的文獻中之定義：個人有能力去發展，隨著挑戰而改變或透過所做的事達到安適的狀態（Fidler and Fidler, 1978; King, 1978; Nelson, 1988; Reilly, 1962）。
• MOHO早期版本之定義：透過職能使個人的需求與慾望符合環境的合理的期待（Kielhofner, 1985, 1995）。
• Schkade and Schultz (1992)之定義：職能功能的勝任力朝向個人嚮往的狀態，包括是勝任感與個人嚮往的雙重層面。
• Spencer, Davidson, 與 White(1996)之定義：職能適應是個人生命歷程的累積過程。
• Mallinson, Mahaffey, 與 Keilhofner (1998)之定義：個人的適應包括兩個要素，分別為認同及成就。

3. 職能認同

• 認同：對自己的定義，包括角色、關係、價值觀、自我概念和個人慾望與目標，且職能的參與可以創造認同。
• 職能認同：從個人過去的職能參與史產生我是誰的感受以及想要成為什麼樣的人，因此個人的意志、習慣及經驗都可以整合成為職能認同。

4. 職能成就

• 職能成就：是指個人維持在反映出職能al identity的職能參與之程度，包括：實現個人角色與價值觀的期待；維持可履行責任的常規；參與在有能力感、控制感、滿足感及成就感的事；追求個人價值並對生活目標採取行動。

5. 職能適應

• 職能適應：是指隨著時間在個人的情境中產生正向的職能al identity達到職能適應。因此，是發生在具有機會、支持、限制及要求的情境之中，且認同與成就兩者共同展。
• 大部分的人，當需要重建職能認同與成就時，對職能適應而言就會產生威脅與問題。

第七章、環境與人類職能

環境

• 具有特定的物理、社會、文化、經濟及政治等特徵的情境，會影響個人的職能的動機、組織及表現。
• 在這些情境中，人們會遇到不同的物理環境、事物、人群、期待以及做某些事的機會。
• 環境會提供機會和資源，使人可以選擇、做事。大部分的情境都會提供機會使人選擇要做什麼；而環境也會使會維持動機、促進表現。
• 環境也會有要求與限制，影響個人的行動、活動模式、動機、習慣及角色的發展。
• 環境的影響是指對個人而言，環境中的機會、支持、要求及限制，這會因著個人的價值觀、興趣、因果歸因、角色、習慣、表現能力不同而異。
  

空間與物體

• 空間：人在其中做事的物理情境，提供機會、支持和行為的要求。
• 建築空間：職能活動通常發生在特定的建築空間裡，該空間的設立與文化有關，通常是有特定使用目的。
• 物體：人用來互動、會影響所做的事的物品，受到空間及文化習慣的影響，其內在的特質會影響人操弄的行為，因此對職能產生重要的影響。物品通常也具有價值，表明某些個人的經驗或與他人的連結，這種象徵的意義影響個人如何使用它們。
• 大部分空間及物品都不是專為有障礙的人設計的，因此會造成一些自然及建築上的障礙，但有些改裝的物品或空間，也會為其帶來資源，使其感受到在生活中是被接受的。
  

社交團體與職能形式/任務

• 社交團體：一群人因為正式或非正式的目的聚集，具有相同的價值、興趣及活動，這群人會表現出屬於其團體的特質，建構一個社交場合並塑造角色及習慣。
• 職能形式/任務：是一連串的習俗、行動，源自某種目的，且持續進行，被文化所認可，簡單而言，就是人所做的事，有特定的方式、行動及意義。可能是固定的、被法律規範的、開放的等。
• 大部分的社會團體對於有障礙的人都有矛盾的做法，即使是在法律、健康照護系統、社會福利系統都傾向支持有障礙的人，然而許多人對他們的態度卻非如此，這通常使生病的人會被社會團體拒絕、遠離社會團體。
• 有障礙的人會發現自己不再能做過去的角色，在團體中暫時或永久離開；他們會發現社交生活退縮，朋友不再想繼續彼此間的關係；對家人造成很大的影響，依賴家人並使家中的經濟負擔變重；大部分的人生都花在特殊的社會團體中。
• 大部分的職能活動都沒有考慮到有障礙的人要如何從事，因此表現上的受限會使其放棄不可能成的任務，然而可改變型式也可以適時使用輔具，如此方式卻可能失去原本的職能活動之特質。
  

文化

• 透過正式或非正式的教育，在族群或社會中，經由一個世代將信念、感受、價值、常規、習俗及行為傳承至下個世代。
• 許多文化中都有多樣的次文化，與主流文化有差異，影響特定的族群。
• 當我們在考量不許層面的物理或社會環境時，要記得文化是背後重要影響的因素。
• 文化是被個人內化的，個人的價值觀、勝任感、興趣、內在角色與習慣都反映出其所屬的特定文化。
• 文化對於有障礙的人之觀點，仍然是較負面的形象的。

政治與經濟狀況

• 非直接但會影響職能的因素。
• 政治的衝突與經濟的不公平都會限制個人的職能生活。然而對於有障礙的人就被認為在經濟市場上是負面的因素，且許多社會政策也限制他們過有自我效能的生活。

職能環境（occupational setting）

• 職能環境：包括以上所提的影響因素，以建構一個表現的情境，形成我們每天的日常生活，而通常我們都會有不同的職能環境。
• 在相同的環境下，也因著不同人在其中參與的事而有不同的職能環境。

第六章

 

 Performance Capacity and the Lived Body

 Abstract by 王詳崴 許哲睿

今天要來談的是MOHO要素中的其中一個，也就是所謂的表現能力，除此之外因為MOHO第五版在討論表現能力時新增了一個較lived body的觀點，因此也將一併在這次的文章中詳細為大家介紹lived body在表現能力當中的影響力。

     首先，我們可以先來定義表現能力，表現能力是可以依照客觀的身體、心裡因素來做事之外還可以跟主觀得經驗做連結，簡單來說就是看你的上限在哪裡。表現能力在這裡就又分出了兩個層面來探討，第一個是客觀的層面，另一個則是跟主觀經驗有關。客觀層面就是在探討跟生物力學、動作控制、資訊整合、或是跟認知、感知有關的層面。從此也可得知客觀層面是在關心人的身體以及社會心理方面的問題，並且從這些層面中去判斷個案治病的機轉。但是MOHO其實比較強調的是主觀經驗的層面，因為主觀經驗若細心去觀察是可以看出人的表現能力以及極限在哪裡，而主觀的經驗就用我們如何去「體驗」你的動作或你的動作控制來告訴治療師這些很細小片面的訊息。更多有關主觀經驗的討論可以在後面段落的個案討論中看出。

    接著就要來講lived body的觀念，他其實就是在人類做出動作表現時去體驗感覺的一個概念，而且這些經驗本來就深深刻印在人類當中。他強調的點有兩個，第一個是身心靈應該被視為同一個個體來看待，雖然從哲學家笛卡爾的年代就開始認為人的身體就跟在世界上任何物體一樣，心靈則是另一個存在。雖然從古至今多數人認為兩者是分開的個體，但當我們今天去細心體會身體是如何感受再加上我們的心靈是如何包含在身體裡時，或許將兩個個體視為一體看待就沒有如此困難了。如果要更好理解這個觀念可以這樣去體會，想像今天你在買東西的時候，要伸手進包包裡拿錢時，你並不會把你的手視為一個物體，你的頭腦裡不會想著是一個物體要去跟另一個物體做接觸，反而是把手視為一個主體來帶領你做動作，在這個舉例中就可以清楚看出主客觀個體互動的差別想法了，而且不只如此，很多平時做的事也會牽扯到這個觀念當中，讀者也可以試著舉例看看來體驗其中的差別。第二個lived body強調的點則是主觀的感覺經驗是影響著我們如何表現的基礎。當我們在學習時，我們是去感覺經驗的，並在透過多次的重複這個過程後，我們會把經驗當作一個表現的引導，從此你的表現也會跟第一次學習時截然不同。這裡也可以想想以前小時候在學習騎腳踏車，你第一次的感覺是不平衡的，但在經過多次練習後，你的平衡感會日益增建，到現在你想租腳踏車騎的時候，你以前學習的經驗是帶領著你如何表現其腳踏車這個動作的因素之一，這也就是為何lived body說經驗是表現的基礎。

     當然在MOHO當中少不了的是如何將這些觀念運用到有疾病的個案身上，在這篇當中一共舉了3種不同類型個案來讓我們體驗什麼叫做主觀的經驗。在這些案例中他們注重的是經驗的本質、經驗對失能的貢獻、經驗是如何隨時間演化的、以及在表現能力改變時經驗是扮演著什麼角色的。第一個案例是用了半側忽略的個案來舉例。個案在從事以前熟悉的活動時才開始感覺到異狀，開始發現自己定向感出現問題，但是他們卻沒版法把這個表現問題歸因於半側忽略，因為對他們來說那半側是根本不存在的。但是在經過多次復健以及運用意識的代償，甚至是旁人不斷提醒他患側的存在時，他們開始意識到自己患側的存在，除此之外還自己發展出了不同的對策來防止自己遇到像是撞到障礙物、受傷等等的問題。透過感覺經驗的出現，這些半側忽略個案也漸漸可以用全新的身體思維來感受世界並且調整職能表現。第二個則是記憶障礙的個案如何透過經驗的演化來體現每日職能。由於記憶的損傷，很多原本已成習慣的日常活動被打亂了，只有那些在習慣身體(habit-body)裡存在的活動是可以順利完成的。這些個案會覺得世界從熟悉變陌生，甚至變成很不穩定且可怕的，因為很多動作表現受到記憶影響，他們沒辦法自動化完成一個活動的每個步驟。看似習以為常的洗碗並把晚放到烘碗機裡，他們可能洗完碗就不知道下一步要做什麼了，因此他們必須每一部去回顧自己做了什麼才能完成一個看似簡單的活動。除此之外，當他們遇到不熟悉或是沒有事前規劃的事情時，原本在做的事情節奏會被打亂，像是如果寫作業到一半時有電話打來，他們接完電話會忘記自己原本在做什麼。但是透過跟先前生活經驗做連結，他們漸漸可以把某些活動帶回日常生活習慣當中，而且甚至能達到自動化的行為，漸漸地恢復到以前生活。最後一個則是以中風個案為舉例，他們覺得自己不能做以前做得到的事、他不是同一個人了、甚至覺得不是在體驗自己的生活。對於做不到以前做得到的事其實是一個「做」的過程的改變，日常生活習慣因為中風被改變，很多原有的職能角色也因此會被改變，甚至有時會被當作物體來看待，種種的經驗感覺會造就他們有無法勝任的感覺，但當今天我們透過不同方式來改善這些問題，經驗被改變，表現能力也會改善。而不再是同一個人則是因為身體感覺經驗的改變，發現自己無法控制患側肢，像是一個在床上的被動物體。但透過與人溝通和做什麼以及自我身份的重建，他們可以用新的方法去找到體驗，並從中獲取經驗來強化自己的感覺。最後認爲不是在體驗自己的生活則是跟中風後做不到什麼以及發覺不同的自己有關。他們體驗到多重的限制以及對現在生活的不滿，因此才會有這種想法，間接影響了表現。

     從上述經驗都可以看出身體感覺經驗是如何跟表現能力做連結的，MOHO強調的主觀感覺經驗也就是如此，當我們身為治療師能夠注意到個案主觀感覺經驗時，或許在做活動時給予些許的調整以及關照將會對治療大有益處。

參考資料:

MOHO Edition 5

CH.6 Performance Capacity and the Lived Body

Kerstin Tham, Anette Erikson, Mandana Fallaphour, Renee R. Taylor, and Gary Kielhofner (posthamous)

第五章、角色

習慣的獨立與習慣化

習慣行為的規律是依據行為的一致而來，物理環境相同的程度提供一個穩定的表現舞台。時間的模式提供穩定的結構以呈現日常規律，社會規範的穩定性可提供已知的情況使人得以反應。習慣化包括行動重複出現並內化，當我們在一致的情境中重複行為，我們學習去注意環境的面向。這可以幫我們雕塑行動，而這些行動是任何角色與習慣的部分。

習慣

習慣被定義為在熟悉環境或情況下特定一致的自動反應與表現方式。習慣的規律行為提供處理環境的偶發情況，如同文法對語言的功能。為有效且規律使用環境中物件，許多人發展出利用環境特性的個人習慣。因熟悉所處環境，流暢的習慣操作且不需注意力。如果不熟悉環境，就無法使用習慣的方法去做一件事。習慣的操作是內化的，對熟悉事項與情境做正確的利用且引導行動。

有效且有效率的習慣

習慣維持由早期環境習得的作事方式，包含環境中特定價值。但不表示所有習慣都是有效的。有些習慣可能包含某些目的，如避免挑戰的過程。適應化的習慣可以幫助人用一致且有效的方式完成日常活動。習慣將行動的模式集結一起，給生活熟悉的特性。不習慣需有意識注意，可以讓兩或三個以上的行為同時發生，當一個行為已是習慣就可以從事其他的行為或思考。

社會相關習慣

習慣也具有社會的目的。獲得習慣的人會成為訊息的傳播者，將習慣與他人共享。典型的習慣相當廣泛，且會依照環境中的他人所預期。習慣使人整合出平順的社會功能。

習慣對日常職能的影響

首先，習慣影響職能表現。個人有自己表現規律活動的方式，習慣可能符合規則或常規的概念，可能反映父母價值觀或源自最有效簡單的方式。再者，習慣影響日常規律。習慣的影響可在時間的使用上見到。日常規律可能與時間循環有關，如農夫順應季節變化。規律的一致程度依個人環境為主。最後，習慣產生行為的風格，並賦予職能表現特性。每個人的習慣反映出每個人的生活風格。習慣的風格顯然與所有活動有關。我們傾向將風格帶入活動的表現中。

習慣形式與改變

許多由嬰兒時期便有的模式會持續一生（如，睡覺、吃飯），其他的改變則會伴隨發展而來。習慣抵制改變，因它們建立對周遭構成的基礎認識上。習慣支持社會、物理、時間特定的規則。當習慣與被竟被改變或中止，會產生失去定向感的情況。

習慣與失能

失能的習慣，錯誤的習慣會產生負面影響，對健康造成嚴重的危害。損傷可能會習慣造成負面影響，使功能更加惡化。另外，人可能由環境中習得失能的習慣。損傷對習慣的影響；當能力下降，先前建立的習慣可能會中止，促更符合生活的新習慣發展。有時新習慣會與失能的需要有關，病情的反覆或惡化會對此造成困難。空間與時間的中斷。嚴重損傷發生時，可能會改變規律表現的時間與空間面向。

重組習慣

組織失能的生活指重新組織個人習慣。有些活動會被排除，發掘與學習新的做事方式。

內在角色

社會與環境中進行的活動會影響日常規律的行動，如學生。行動方式會反映角色狀況，角色內化表示認同、預期與表現角色。內化的角色是依社會或個人定義情況與相關之態度行動。還包括了解他人與自己的關係及預期行為。角色區辨，認清自我所處的特定情況或位置，與如他們般經驗角色。了解角色是由他人對我們的態度與行為反映出來，將社會認為角色的特質與個人對角色的解釋內化。因此個人對角色的想法與經驗，會成為了解的一部份。人通常會尋求同樣認同且賦予其角色意義的社會伙伴，使人接受與自我相似的他人。角色對職能的影響包括，角色影響行動的方式與內容、每個角色攜帶一連串行動以塑造角色。以及當佔據特定角色時，角色參與時間週期。

角色與失能

角色表現的困難與失能有關。失能對角色表現是個問題，當個人沒有內化合適角色以符合社會團體期待，角色行為上的問題就會產生。失能可能創造出角色表現的問題。而在無法符合數個角色的各種責任與要求時，就會產生角色的變形。一般社會對待失能角色的態度多為無法接受或被動迴避。社會認為失能的人應回復功能並暫停目前的角色，在功能回復後再次回到原本的角色。


參考文獻：
Kielhofner, G. (2008).Habituaiton: Patterns of Daily Occupation. In Kielhofner, G. (Ed.). Model OF Human Occupation: Theory and Application.(4th ed, pp. 51-67) Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins

第四章、意志

意志改變: 預期（anticipate）-> 選擇（choose）-> 經驗（experience）-> 解釋（interpret）

• 以上的過程持續不斷地重複，可維持或重塑一個人的價值觀、個人歸因、興趣。
• 文化的因素會影響意志，因為文化會影響個人認為『什麼能力是重要的』、『做什麼事是有意義的』、『要選擇什麼活動當作娛樂活動』、『人生要經歷那些努力』…等。
• 個人的經驗也會影響意志。
• 個人歸因、價值觀、興趣三者會互相影響，像是『個人會想要做他重視的事』、『對做的好的事比較樂在其中』、『對於所在意的事沒有做好會覺得很糟』…等。
  

個人歸因：個人能力的感受（sense of personal capacity）與自我效能（self-efficacy）

• 個人能力的感受（Sense of personal capacity）：個人對自己生理、智力、社會能力的評估。
  

1. 會受到疼痛、疲累、生理能力的受限（如：感覺、運動、認知能力）的影響。
2. 會避免可能產生失敗的情境（emotional pain）。
3. 當個人對於失敗感到害怕或羞恥的時候，就會不想要冒險，不會學習新的技能或做出好的表現。因此負面的感受比能力的受限對於個人能力的感受影響更大。

• 自我效能（Self-efficacy）：個人在運用自己的能力去完成想做的事情時的效率。
  

1. 自我控制：個人對自己想要做的事可以掌握的程度。若要有效地運用自己的能力，就需要塑造或維持情緒、想法，並練習控制行為或決定。
2. 付出（effort）的影響：個人對於自己想完成的事所付出的努力是否是有效率的，當損傷的產生是非預期性的，就會產生對外在環境掌控的感受，進而有不確定感（uncertainty）及無力感。此外，依賴會加重無能感，持續呈現病人的角色，因此當慢性病人機構化後，對於自己是否有管理日常生活的能力都會感到懷疑。
   

• 評估自我（Appraising the self）：對個人掌控能力的想法，這會影響個人的情緒。誇大的自我評估會使症狀加劇、產生受傷的危險，也會影響治療的介入。

價值觀

• 受到文化、成長過程、周圍環境的影響；個人的價值觀也會影響自我價值（self-worth），因此會趨使個人去做文化認可的事。
• 個人信念（Personal conviction）：對生活中的某些事抱持強烈的觀點（如：宗教）。
• 責任感（Sense of obligation）：個人價值觀會使個人產生義務及責任感並表現出來。
• 價值觀會塑造個人對損傷的經驗和感受，而當價值觀與個人能力抵觸時，會產生自我貶低（loss capacity、devalued）的感受，進而產生低自尊的表現。
• 價值觀與失能是互相影響的，原本的價值觀會影響對障礙的感受，而存在的障礙也會產生新的價值觀。
  

興趣

• 高度個別化，是個人產與某個活動產生的愉悅感，進而認為該活動有吸引力，而沈浸愉悅的經驗中。因此個人的興趣模式都受到其偏好的型態影響。
• 有損傷的人會因為怕變得無勝任感而避免在某些情境下而侷限了興趣的發展，反而更無法產生愉悅的感受。
• 有些人會選擇有問題的興趣（如：對藥物成癮）而產生惡性循環。
  

意志過程

1. 預期（Anticipation）：對想要從事的活動有預期。
2. 做出決定（Making choices）：因為有預期而選擇活動，分為活動選擇（activity choice ）與職能選擇（occupational choice），前者是短期的活動選擇（如：晚餐吃什麼），後者較少發生，但影響較大（如：生病後重回職場所選擇的職種）。
3. 經驗（Experience）：個人對活動的經驗會影響生活品質。
4. 解釋（Interpretation）：個人對經驗的解讀會影響下次意志過程的開始。

第三章、人類職能的互動

了解職能活動：動態互動（Heterarchy）和發生（emergence）的概念可用來對職能活動做全面性的了解，例如：

• 若要了解人們會選擇什麼樣的職能活動，則必須了解下列因子的交互作用：

1. 人們在做（doing）時會感到有效能（effective）的事情。
2. 人們喜歡做什麼樣的事。
3. 人們覺得什麼事是有價值且有意義並值得去做的。
4. 在環境當中對於做某些事情的機會或期望。

• 而個人在執行任務時的表現品質也會受到下列因子的交互作用影響：

1. 個案具備的基本能力以達到該表現的要求。
2. 任務本身的複雜度及需求。
3. 環境當中現有可用來執行任務的物品種類。
   

1. 職能活動如何發生：人們的每日職能活動是一個高度結構化的過程，並且牽涉到意志、習慣、表現能力和環境的相互作用，而這相互作用反映出兩個重要的系統概念：動態互動（heterarchy）和發生（emergence）。

• 動態互動（Heterarchy）：指的是人們與其環境連結形成一個動態整體（dynamic whole）的概念，且每個component對於整體的動力學都會有貢獻。
• 發生（Emergence）：指的是複雜的行動、想法、感受會在數個component的交互作用下自動產生的原則。
  
• 主要假設一：職能的行動、想法和情緒會在意志、習慣、表現能力和環境情境 的動態互動下產生。
  

2. 價值觀、興趣、個人歸因、角色、習慣、表現能力和環境會產生複雜的動態交互作用，即使在某些情況下，部份因子會支持特定行為、想法和感受的產生，而有部份因子會限制該行為、想法的產生，但基本上所有的結果都是來自於各因子對動態整體的貢獻總和所影響而產生的。而另一個概念則指出控制參數的變化會改變整個動態整體，並產生不同的行為、想法、情緒、感受。

• 主要假設二：意志、習慣、表現能力和/或環境的任何改變有可能會導致想法、感受和做（doing）的改變並進而影響人們的職能活動。
  

3. 人類是高度結構化的系統，並且是由基本的生理、心理、情緒和行為過程所維持的，人們如何隨著時間發展及改變是取決於他們持續進行的職能活動，並藉由持續執行職能活動的過程中形塑（shape）及再形塑（reshape）自己。

• 主要假設三：意志、習慣和表現能力是透過人們做的事及對於doing的想法和感受所維持及改變的。
  

4. 維持職能形態：人們在『他們是誰』及『他們做的事』之間的確會存在著某些一致性，而維持有組織的情緒、想法、選擇和行為的形態則牽涉到以下要素：

• 現存的意志、習慣和表現能力（透過先前的doing而產生的）提供給情緒、想法和行為某些資源、限制和傾向。
• 人們會遇到、找出或創造一致的環境情況。
• 給內在資源（internal resources）、限制和傾向（tendencies）與一致的環境有互動的機會，人們會重複以前做過的事，並維持伴隨行為而來的有組織的產生行為、思考和感受的形態。
• 主要假設四：只要根本的想法、感受和行為是在支持性的環境下有一致性的重複著，則意志、習慣和表現能力的獨特形態會被維持著。
  

5. 改變：主要為內在或外在環境的變化而產生新的想法、感受和行為，因此，意志、習慣、表現能力或環境的改變也能影響動態整體而產生新的情況。而改變後所產生的新的想法、感受和行為，需要透過重複的做（doing），才能重新形塑（reshape）自己，並進而保留改變後的行為。而新的行為、想法和感受的重複則需要支持性的環境才能維持，當重複的次數夠多之後，意志、習慣和表現能力則會互相聯合朝向形成一個新的組織形態。

• 主要假設五：改變需要新的想法、感受和行動在一致的環境底下有足夠的重複，當此條件被滿足，則可以產生新的組織形態。

治療的應用：

• 第一步：需考量意志、習慣、表現能力或環境如何影響個案的情況。目的為了解並考慮所有因子如何形成動態整體並影響個案的做（doing）、思考及感受，進而影響其職能生活，即必須為全面（holistic）及動態（dynamic）。
• 第二步：考慮各種可能性以處理個案的問題及挑戰：例如當個案能力受損時，可利用治療來增加或恢復能力，不過仍有其它可能性需被考慮：
  

1. 針對損失的能力，藉由調整（modify）執行活動的方法來做代償。
2. 改變環境以支持做（doing）。
3. 提供新的活動選擇以代替那些已無法再從事的活動。
   

• 第三步：在可能的情況下，考慮並處理造成個案目前職能情況的各種因子，而哪個因子優先，則需以個案為中心（client-centered）的方式了解，以個案認為重要的因子做優先處理。
• 第四步：在支持的環境下，維持職能活動的參與：治療需支持個案能參與新形式的doing、思考和感受，以重新組織意志、習慣、表現能力或環境，使其達到正向的動態整體。

第二章：人類職能的基礎概念

MOHO把人分成三個components，但還是要整體來看，並考慮環境的影響：

1. 意志（Volition）：

意志思考與感受（Volitional thoughts & feeling）：在生命過程中會延續或改變，包含： 

1. 個人歸因（Personal causation）：個人感之自我能力及效能。
2. 價值觀（Value）： 個人覺得重要及有意義的事情。
3. 興趣Interests： 個人覺得有樂趣及滿意的事情。

意志過程（Volitional processes）：是一整合及不斷進行的過程，每個階段都會再誘發下一個，包 含：

1. 經驗（Experience）： 在做一件事情時，所產生直接的想法和感覺，包含好的和不好的經驗。
2. 詮釋（Interpretation）：依據對個人或環境中的特性，來回想或反思個人的表現，如他們做得如何？是否值得做這件事等。
3. 預期（Anticipation）：世界呈現許多行動的可能性及被期待的行動，預期是指對這些可能性或期待，注意到或反應的過程，簡單來說，就是思考下一步要做甚麼。
4. 活動與職能選擇（Activity and occupational choices）： 反應出個人歸因、價值、興趣，也影響構成我們生活的職能表現。 

• 活動選擇（Activity choices）：是簡短的考量，決定執行或停止職能活動，如、決定是否和朋友吃午餐，此種選擇構成我們大部分的生活。
• 職能選擇（Occupational choices）： 有較多的考量，如收集資訊、反思、想像可能性及思 考替代方案等，以決定投入一個職能角色、建立新的習慣或執行個人的計畫，如決定工作。

2. 習慣（Habituation）：是一種半自動化的行為模式，這種模式受到習慣及角色的支配，並且契合日常生活中時序上（temporal）、物理（physical）及社會（social）環境中的特性。

• 習慣（Habits）：在熟悉的環境或狀況中，習得傾向以某種一致的方式來回應或表現。
  
• 內在角色（Internalized role）：由社會或(及)個人所定義的狀態(status)、態度及行為。社會化的過程形塑個人角色；個人通常扮演好幾個角色。
  

3. 表現能力（Performance capacity）：做事情的能力，是由以下因素決定：

• 主觀經驗（Subject experience）：MOHO特別強調主觀感受自己能力的經驗，此經驗會形塑個 人如何做事。
• 客觀因素（Objective components）： 生理能力、心理或認知能力。

4. 環境：所有職能都是在物理及社會文化情境中發生，職能也受到此情境影響，並由情境賦予職能意義。

• 環境影響：物理或社會環境中的機會、支持、要求及限制對於個人的影響。

第一章：介紹人類職能模式

MOHO初推出時為1980年發表於AJOT上的一系列四篇文章（Kielhofner, 1980a, b; Kielhofner & Burke, 1980; Kielhofner, Burke & Heard, 1980），現為國際間最廣為使用之職能焦點模式。

約有80%的治療師表示在作臨床介入時會使用MOHO作為參考（Lee, in press）。同時這些治療師覺得MOHO有以下幾點優點：(1)支持以職能為焦點的臨床實務。(2)幫助排列個案需求的優先順序。(3)對個案提供全人觀點。(4)提供以個案為中心的處理。(5)提供建立基礎穩固的治療目標。(6)提供介入時的基本原理。

• 多國與多文化：MOHO在很多不同的國家中使用及驗證，並從中取得無價的回饋及理論的論證。MOHO的評估及出版物已翻譯成20種語言以上。

• 實務導向：MOHO提供評估、個案討論、介入以及計畫等。並且MOHO發展的同時強調不脫離真實狀況的介入範圍。

• 職能焦點：MOHO專注於臨床相關的三個方面：(1)職能是如何影響日常生活？(2)當面臨疾病、傷殘等會造成職能問題(occupational problems)時會發生什麼？(3)職能治療是如何增進(enable)人的生理及心理健康？

• 個案中心：MOHO是用兩種重要的方法做到個案導向的：(1)重視個案的獨特性及個人價值，並且需要個案及治療師間良好的關係(client-therapist relationship)。(2)重視個案的主觀思考及想法。

• 全面性：同時重視身體及心靈，並以之解釋現象。(Trombly, 1995)

• 實證基礎：目前有100篇以上的MOHO研究已用英文發表。目標在使以下三點達到完美：(1)支持MOHO的概念及架構是有效的。(2)建立MOHO評估工具的信效度。(3)紀錄已MOHO為介入方式的過程及結果。已發表的MOHO研究皆可在http://www.moho.uic.edu/網站中的文章搜尋引擎中找到。

• 被設計用來補充其他模式與理論：這個model建立的意義是要補足已存在的職能治療相關知識，並求了解損傷後個案的動機、生活型態和環境要素。另外因MOHO並未處理個案面臨的所有問題，故常和其他參考架構混用。
  
  人類職能定義：
  
• 人類職能：包括執行工作、休閒、日常活動，並與時間、生理、社會文化有關。
  
• 生產性活動（工作）：提供他人協助或服務之活動(無論支薪與否)。並包括增加該方面能力之活動。
  
• 休閒：為滿足個人需要的自由嘗試。

• 日常活動：為完成自我照顧、自我維持之典型生活型態。

引言--編者序

「人類職能模式：理論與運用（Model OF Human Occupation: Theory and Application.）」是由發展出人類職能模式（Model OF Human Occupation,MOHO.）的Gary Kielhofner博士所撰寫，內容主要描述人類職能模式（MOHO）的內容、評估工具及研究成果。MOHO自Kielhofner博士發展以來，仍不斷的持續更新與發展，由第一版至今已經經過數十年。MOHO在職能治療領域當中的蓬勃發展，累積了相當豐碩的研究成果外，其涵蓋了精神、小兒、及生理等領域。因為MOHO在臨床上運用的便利性及有效性，瑞典、冰島、英國等國家紛紛建立人類職能模式中心。各國的研究成果除了成為人類職能模式的發展動力外，也顯示MOHO在跨國文化間的有效及可信性。在第四版中，作者放入大量的個案範例，這些範例由各國職能治療師所提供，能夠具體的說明將模式運用於臨床的成效。有鑑於國內職能治療師對MOHO的喜愛，與欲進一步了解。特在此將「人類職能模式：理論與運用<第四版>（Model OF Human Occupation: Theory and Application, 4th）」的章節做簡要的摘錄。 以提供國內臨床工作者與研究人員對MOHO的了解。

備註：章節摘錄之內容由參與台灣大學職能治療系所潘璦琬教授所開設「社會心理層面專題」課程之碩士班學生柯瑋婷與鄧乃瑜所提供。

意志量表中文版之發展與應用於憂鬱症患者再測信度之初步探究

楊明山、曾美智、李明濱、鍾麗英、潘璦琬 (民96)。意志量表中文版之發展與應用於憂鬱症患者再測信度之初步探究。臺灣職能治療研究與實務雜誌，3 (1)，11-18。

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摘要
前言：職能治療是使個體在其日常生活中，參與有動機及有意義的職能活動，以增進個體的功能表現。憂鬱症患者常有動機低落的情形，可能造成適應功能的障礙。因此，評估個體動機的狀態，可使治療者確認個體的動機缺陷並設定適當的介入計畫。意志是指個體進行職能的動機表現。意志量表可提供個體具體的動機特徵及確認支持或阻礙動機表現的環境因子。本研究目的是，驗證中文版意志量表應用於臺灣憂鬱症患者的信度與效度。

研究方法：本研究將意志量表進行兩階段中文化翻譯後，收集北台灣三所醫療機構共97位診斷為憂鬱症的個案，男性23位、女性74位。平均年齡為47.14歲，標準差為14.12歲。以個案從事職能活動，評估其意志功能表現，並完成5項效標量表後，驗證本量表的心理計量特性。研究資料以羅序測量模式分析本量表的建構效度與內在一致性，SPSS 11.5版統計軟體進行再測信度、同時效度及描述性統計等分析。

研究結果：中文版意志量表之建構效度除「持續活動直到完成」項目之近合適度為1.41外，其餘各項目皆符合羅序模式假設，具有單一建構效度。再測信度，ICC=.82，各項目之kappa介於.449~.876。內在一致性之項目分離信度係數為1.00。同時效度，本量表與所有效標量表皆呈現低度顯著相關(r = -.201~.335，p=.049~.001)。此外，本研究顯示，49位個案參與早操與圖形排列兩項不同職能形式之環境特徵活動，意志功能表現具顯著差異(t =8.670 , p =.000)。此結果呼應了「人類職能模式」理論，即環境會影響個體的意志表現。

結論：本研究結果證實，中文版意志量表是份可信且有效的評估工具，可提供治療者應用於憂鬱症患者意志功能的臨床評估、介入計畫、療效進展或學術研究的參考依據。

中文版兒童意志量表信效度的探討 (碩士論文)

劉麗婷 (民93)。中文版兒童意志量表信效度的探討。台灣大學職能治療研究所碩士論文，未出版，台北市。

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摘要
前言：職能治療經由促進個案參與有意願、有目的的職能活動以增進個案的功能。個體動機的低落會成為調適功能（adaptive function）的障礙，阻礙了個案在活動上的參與。動機可提供我們了解孩童的行為在某種情境下產生的可能原因，因此應用到實際臨床治療上時，將增加治療者瞭解及預測行為的能力。文獻回顧中發現，一個具理論基礎、明確定義出項目並且適當地標準化的動機評量工具對職能治療界是重要的。本研究的目的是探討應用中文版的兒童意志量表於台灣學齡前孩童的信、效度品質。

研究方法：研究者根據跨文化翻譯原則將兒童意志量表翻譯完成後，收集北台灣醫療院所、機構、幼稚園中，二至六歲發展正常及發展遲緩的孩童各四十名。分別在兩種情境下觀察孩童執行活動的情形，並予以錄影，再根據錄影帶一一評分。測驗分數以羅序分析模式（Rasch analysis）檢視量表的效度，並以電腦統計軟體SPSS分析其他資料。

結果：本研究結果支持中文版的兒童意志量表之項目具有單一建構效度，與發展測驗具顯著中高度相關，並有良好的內在一致性、前後測信度、及施測者內信度。本研究也比較了正常發展組與發展遲緩組的孩童，在兒童意志量表上的得分，經控制基本資料變項後，發現正常發展組的孩童得分平均明顯地比發展遲緩組的高，結果達到顯著的差異（p<.01）。但孩童的父母親教育程度及家庭經濟狀況等因子，與學齡前孩童的意志功能並沒有達到顯著相關。 結論：兒童意志量表的研究結果證實其為一可信且有效的臨床評估工具，可以提供相關專業人員關於孩童意志活動的臨床判斷、介入計畫及療效進展的擬定與參考。

中文版職能自我評估之心理計量品質研究—以台灣精神分裂者為例 (碩士論文)

王淑敏 (民93)。中文版職能自我評估之心理計量品質研究—以台灣精神分裂者為例。台灣大學職能治療研究所碩士論文，未出版，台北市。

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摘要
研究背景：精神科職能治療的領域中，重視個案在職能領域方面的實際功能表現，但較缺乏有效的評估工具來評量，然而有效的評估工具是療效驗證非常重要的一環，因此本文採用依據「人類職能模式」及「案主中心」概念發展而來的「職能自我評估(Occupational Self Assessment, OSA)」，探討其心理計量特性。

方法：本研究按標準將「職能自我評估」翻譯成中文版後進行資料收集。共有93位來自台北縣兩家區域醫院之日間病房及門診的精神分裂症個案參與研究。其中51位於兩週內進行「職能自我評估」的再測。研究之資料以羅序模式（Rasch measurement model）進行「職能自我評估」建構效度之分析；與「加拿大職能表現測驗」以項目符合度的百分比，及斯皮爾曼相關（Spearman’s correlation）探討受試者的羅序分數與「加拿大職能表現測驗」操作能力及滿意度平均分數間之相關，進行同時效度之檢驗；並以加權Kappa值進行再測信度之分析。

結果：分析結果顯示「職能自我評估」具有良好的建構效度，可分為四個次量表分別為「職能勝任」、「環境衝擊」、「職能勝任重要性」、以及「環境衝擊重要性」。與「加拿大職能表現測驗」項目相關的數目達73％，且受試者在「職能勝任」及「環境衝擊」分量表的羅序分數，與「加拿大職能表現測驗」操作能力和滿意度的平均分數，均有顯著的相關，顯示量表具有良好的同時效度。再測信度在四個分量表中，分別有86%、75%、86%、及100%的項目加權Kappa值在0.4以上，代表具中等程度的穩定性。

結論：由本研究結果可得知中文版的「職能自我評估」量表具有良好的心理計量特性，可作為精神科職能治療有效的臨床評估工具。

關鍵字：人類職能模式、案主中心、精神分裂症、職能自我評估

人類職能模式篩選量表之信效度探討(碩士論文)

范珈維 (民97)。人類職能模式篩選量表之信效度探討。國立台灣大學職能治療學系碩士論文，未出版，台北市。

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摘要
研究背景：根據各項統計顯示，罹患精神疾患之人數逐年上升；在此族群當中，超過一半的個案為適齡工作者。精神障礙者復健的最終目標之一是重回職場並適應社會生活。然而，由於疾病的限制以及機能退化，許多精神障礙者之職業功能受限；因此，面臨長期失業或無法維持工作的局面。多面向的評估工具可較完整地評量精神障礙者之工作潛能與工作限制。本研究翻譯以人類職能模式(the Model of Human Occupation)為基礎之多面向評估工具─人類職能模式篩選量表(the Model of Human Occupation Screening Tool, MOHOST)，並探討其應用於適齡工作精神障礙者之適用性及心理計量特性。

研究目的：翻譯人類職能模式篩選量表，驗證中文版人類職能模式篩選量表(MOHOST-C)應用於參與不同工作型態之精神障礙者之心理計量特性，包括：內在一致性、施測者間信度、建構效度及同時效度；並檢驗此量表對於性別的試題功能差異，以及不同工作型態個案之職能參與程度。

方法：本研究經歷兩次反翻譯產生中文版人類職能模式篩選量表。由101位介於18-65歲之精神障礙者參與研究。個案之工作類型分別為：臨床職能治療團體28位、職業訓練41位、庇護性就業20位及支持性就業12位。研究者使用簡短式智能評估(MMSE)進行篩選，當個案分數大於24分時，納入收案。共有4位職能治療師參與此研究，40位個案由兩位以上評分者同時進行觀察，並獨立進行人類職能模式篩選量表之評分。研究者於自然情境中，觀察個案參與工作或職能治療活動之表現20-30分鐘。待工作結束後，與個案進行訪談，訪談內容為個案對於參與工作或活動之觀點，以及其對於工作或活動環境之看法。訪談結束後請個案填寫相關問卷。包含：中文版職能自我評估(OSA-C)、台大症狀量表(NTUHSC)。另外，研究者則根據觀察個案在工作或活動中的表現與訪談結果，進行中文版人類職能模式篩選量表(MOHOST-C)、中文版意志量表(VQ-C)及中文版溝通與互動技巧測驗(ACIS-C)之評分。

資料分析：本研究使用SPSS (11.5版本)與Facets (3.62.0版本)進行信效度驗證分析。中文版人類職能模式篩選量表之分數經羅序模式(Rasch model)轉換為等距分數，再進行統計分析。以項目分離信度(Item separation reliability)檢驗內在一致性；以羅序分析檢驗施測者間信度及建構效度；並探討中文版人類職能模式篩選量表對於不同性別個案之結果差異。另外，本研究使用羅序模式轉換中文版人類職能模式篩選量表(MOHOST-C)、中文版意志量表(VQ-C)、中文版溝通與互動技巧量表(ACIS-C)及中文版職能自我評估(OSA-C)之分數，以皮爾森相關係數(Pearson’s correlation coefficient)分析其同時效度。以斯皮爾曼相關係數(Spearman’s correlation coefficient)分析中文版人類職能模式篩選量表與台大症狀量表(NTUHSC)原始總分之同時效度。另使用變異數分析(one-way ANOVA)，檢驗不同工作型態之個案於中文版人類職能模式篩選量表之得分差異。

結果：本研究結果顯示，人類職能模式篩選量表具有良好之內在一致性。建構效度方面，本量表可將職能參與區分為綜合自我能力與環境支持度兩種建構。同時效度方面，受試者在「職能動機」、「溝通與互動技巧」次量表之羅序分數與「中文版意志量表」、「中文版溝通與互動技巧量表」之羅序分數均達顯著相關。但中文版人類職能模式篩選量表與「中文版職能自我評估」之羅序分數雖呈現正相關，卻未達顯著；另與「台大症狀量表」之分數亦無顯著相關。施測者間信度方面，施測者符合羅序測量模式之建構，證實職能治療師可藉由閱讀「中文版人類職能模式篩選量表」手冊後，有效且正確地評分。本研究亦發現「姿勢與移動性」及「力量與費力度」兩題項對於男女受測者有不同之反應。另外，接受不同層級工作相關訓練之精障者，在中文版人類職能模式篩選量表之表現有顯著差異：接受職能治療團體之個案，其職能參與程度較接受庇護性就業及支持性就業之個案低；接受職業訓練之個案，其職能參與程度較接受支持性就業之個案低。

溝通與互動技巧評估工具—中文版信效度探討 (碩士論文)

許瑋玲 (民96)。溝通與互動技巧評估工具—中文版信效度探討。台灣大學職能治療研究所碩士論文，未出版，台北市。

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摘要
研究背景：目前本國缺乏以職能治療為理論依據，並具有良好心理計量特性之標準化社交技巧評估工具。溝通與互動技巧評估工具(the Assessment of Communication and Interaction Skills, ACIS)為一觀察型測驗，具有良好建構效度、信度及區辨力。但尚未使用於本國精神科患者，缺乏中文化版本及其心理計量特性驗證。

研究目的：檢驗中文版溝通與互動技巧評估工具應用於台灣精神科患者之信、效度。

研究方法：本研究的對象為北部和東部共四所醫學中心之日間病房之住院精神病患者，診斷根據DSM-IV標準診斷為精神分裂症及情感型疾患、教育程度具有國小畢業程度以上。藥酒癮患者，由於牽涉到腦傷影響，因此本研究不予收集。總共收案101位。個案經說明解釋研究內容及目的、同意並簽署同意書後，進行簡短式智能測驗(MMSE)，測驗得分大於24分以上者，繼續進行觀察與相關量表測驗。本研究使用ACIS-C評估個案參與合作性團體活動及標準化會談時，其社交與互動技巧之表現。以此檢驗ACIS-C之建構效度、區辨效度與再測信度。ACIS-C測驗結果並進一步與職能治療綜合評量表之社交行為、魏氏智力兩分測驗進行相關性分析，以驗證同時效度。研究資料以WINSTEP 3.56版本進行羅序模式分析，並以SPSS11.5版統計軟體進行描述性及推論性分析。

研究結果：101位個案平均年齡為38.56歲。55.4%為女性，44.6%為男性。診斷77.2%為精神分裂症，憂鬱症和躁鬱症佔少數。婚姻狀況未婚居多(70.3%)。教育程度以高中到大學居多。97%個案無全職工作。羅序分析結果顯示ACIS-C題項，除第七題外，其餘項項目符合羅序模式假設為單一建構效度。ICC=.93，而加權kappa值介於.365~1間，顯示再測信度良好。項目分離係數為.96，顯示項目內在一致性佳。測驗難易度可涵蓋所有個案不同程度的社交技巧。個案分離係數為4.64，可將個案分成至少6種不同程度之能力。項目難易度順序，最簡單為詢問，最困難為建立關係。

討論：中文版溝通與互動技巧評估工具經過嚴謹的翻譯過程，經過專家意見修正，建立中文版，適用在本國精神科患者以驗證其信效度，結果顯示中文版溝通與互動技巧評估工具具有適當之信效度，並可區分不同程度之個案能力，可供臨床治療師評估個案社交技巧問題。第七題發音不符合羅序模式假設，可能是因為藥物副作用影響個案口腔動作。臨床設計訓練活動，建議可先從肢體動作臉部表情開始，循序漸進地改善個案之社交技巧缺失。本研究發現可能因慢性化過程殘餘症狀趨於穩定，因此無法顯現台大症狀量表和憂鬱量表與ACIS-C之相關。未來研究應建立施測者間信度及增加團體觀察機會。

角色量表於台灣精神病患之信度與效度測試

劉麗婷、陳詞章、鍾麗英、潘璦琬 (民93)。角色量表於台灣精神病患之信度與效度測試。臺灣醫學，8(5)，630-638。

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摘要
研究背景：在生活中，我們每一個人都扮演著許多角色（配偶、父母、工作者等），經由這些角色，我們支配自己的空間與時問去組織自己的職能行為。研究者提出認知、情緒的障礙會影響並侷限學習，使人們在扮演自己的生活角色上受到限制與障礙。因此，職能治療師要維持個案的功能，就必須了解在他（她）的情境中所要扮演的角色。職能治療師發現角色量表評估的結果，可提高個案對治療活動的參與動機，並增進自我察覺。本篇研究的目的在於檢視台灣版的角色量表信度及建構效度。

方法：前後測信度中的29位病患來自於台灣北部地區的一所大學附設醫院之精神科，其診斷類別包括情感性疾病（55.2%、精神官能症（34.4%、及其他（10.3%）。所有的個案在一週內進行再測，收集到的資料使用SAS電腦程式進行Kappa統計分析。另外，效度研究中則包含229位同一醫療機構中的病患，診斷類別包括情感性疾病（62.9%）、精神官能症（7.0%）、精神分裂症（2.6%）、及其他（21.4%）。建構效度使用BIGSTEPS電腦軟體進行羅序模式分析。

結果：前後測信度顯示Kappa值在0.30~0.52之間。80%的項目都在可接受的範圍（Kappa > .40）。羅序分析顯示角色量表的所有項目都符合單一建構，並且困難度從最看重到最不看重的項目都落在同一連續性上，最重要的三個角色分別為「家庭成員」、「朋友」、及「照顧者」。最不被看重的角色是「組織成員」。項目分離信度係數為0.98，顯示極佳的內在一致性 • 本研究結果顯示角色量表在前復測信度、內在一致性、及重要性項目的建構效度都表現良好。

Model of Human Occupation in Occupational Therapy

Hello,

We have set up a MOHO center in Taiwan in Feb of 2006.

Here is the first website of the center.

Hope you find it useful.

MOHO proposes that human being is composed of three systems and interact with sourrounding environment to generate occupational behavior. The three system within a person including personal causation which influences how you choose, how you interprete the experience and how you view your own effectiveness.The second system refers to habit of daily life which concerns habits and roles. To put it in simple way, it means that a person functions better if he or she remains a habitual way of life.The third system is about performance which mainly concerns about skills.The environment aspect is related to how resources or limitations of the environment will enable or constrain performance.The MOHO is useful in various areas of clinical practice in Occupational Therapy throughout the world


Ay-Woan Pan, Ph.D
School of OT, NTU
Taiwan

MOHO center in Taiwan

We move our website to the new address!