第二十三章、溝通與記錄

溝通與記錄是希望可分享與個案有關的治療推理過程，包括與個案、家屬及專業團隊的討論。

評估過程

1. 與個案溝通MOHO理論與理論基礎之問題：根據個案可理解的程度，在第一次治療時，可與個案介紹治療的概念及方法，透過個案可理解的語言，了解個案的意志。對於不配合的個案是很有挑戰的，但尊重個案的觀點是不二法門，若能了解意志觀點，就能發展適當的治療策略。治療師應根據個案可整合的方式，逐漸向個案闡述治療的理念。
2. 與其他專業溝通MOHO理論與理論基礎之問題：透過團隊會議中呈現的個案討論，使其他專業人員了解MOHO理論架構。
3. 向個案解釋評估：個案通常對於評估都感到恐懼，因此治療師需向個案解個為什麼要做評估、評估的內容及呈現的結果、如何使用評估的結果。即使對認知差或不配合的個案，也需要解釋，並謹慎選擇評估的方式。
4. 向其他專業解釋評估：向其他專業團隊解釋評估結果時，也應該報導有關工具的可信度及有效性，確保評估是有用可信的，若治療師持續會使用特定評估，應該掌握該工具最新的研究資訊。
5. 以MOHO之概念向其他專業解釋個案情況：利用MOHO的概念，整合評估及會談的資訊，將個案的優勢及劣勢概念化。
6. 以MOHO之概念向個案解釋其情況：與個案共同討論問題，不但可讓個案了解治療師知道其情形，亦可澄清對個案情況的正確性。在此階段需要與個案協商，並用個案可理解的方式溝通，這是以個案為中心之實務必需的。這個階段最大的挑戰是個案與治療師意見相左，若此情形發生，應協商至與個案有共同的觀點，以承諾對未來的治療會遵行，治療師有責任要促進個案與主動參與且與治療師觀點相同。有時候兩者意見無法協商時會終止治療。
7. 記錄：文件記錄的重要性，對於治療目標及策略提供原理，以便做為溝通的依據。
8. 溝通治療目標與策略：設立目標的過程要先對個案的情況具有概念化，以便確認個案自身及環境改變的影響，最後才是設立目標。長期目標是一系列短期目標的完成，可做為治療結果的評估，短期目標依照優先順序完成，可用來決定治療過程的適當性。
9. 創造可量測之目標：包括行動（action，個案所要做達到的目標）、場合（setting，個案達到目標特定的場合）、程度（degree，在何種情境下去做，如協助程度、提示程度、輔具等）、時間（time frame，達成的時間）。
10. 溝通與記錄個案之職能參與與治療策略：目標不僅要具備特異性也要可達到，因此配合職能參與及治療策略是重要的。

應用與回顧治療：當個案達到目標時，應增強其達到目標的努力，但也需要與個案誠實地討論問題以及缺乏的進展，才可維持治療性關係。為達到目標，應該有支持的情境，並檢視失敗的原因，促進問題解決以便達到未來的目標。

1. 記錄治療中的個案進展：在治療介入的過程中，持續記錄進展是很重要的，治療師應決定什麼訊息是需要收集的，何時收集以及適用標準以應用在個案達到短期目標上。SOAP notes是常用的方式。
2. 決定與記錄治療成效：治療的最後一步就是評估治療的結果，是否有達到短期及長期的目標，若否，應記錄無法成功的原因。

使用人類職能模式之專有名詞作為記錄與溝通：使用專有名詞的好處在於可幫助專業團隊間的溝通以及將複雜的概念用簡潔的名詞陳述。目前有MOHO專用的名詞，有些並不被理解，有些一般常用，有些與一般使用的方式不同。

1. 溝通與MOHO專有名詞：通常在與熟悉MOHO的人溝通會使用MOHO的名詞。但促進使用MOHO名詞，不但可使專業了解OT，也可直接與個案討論其情況。有時候由於治療師沒有信心在團隊中介紹MOHO的專有名詞讓其他專業了解，而減少了被了解的機會。
2. MOHO 詞彙與一般詞彙之轉換：為了與個案更順利地溝通，應該將MOHO的專有名詞用一般的語言解釋。
3. 記錄MOHO專有名詞：使用MOHO名詞做記錄，可以更精確且詳細地描述個案的情況及提供的介入，且是具有理論背景的。
4. 以使用與調整MOHO評估表格呈現：根據治療情境的需要，治療師可根據MOHO的架構來修改MOHO的評估工具，以符合個案的情況、結果測量的目的、決定得到個案訊息的溝通及記錄方式。