第二十四章、治療計畫之發展

發展治療計畫：創造或評估針對特定個案族群的治療服務模式。包括確認個案的需要、計劃的結果目標、提供服務的基本原理、建立個案接受服務後進展的流程、決定計劃如何被評量。因此要做計劃，應該提供理論背景、實證訊息、結果測量的評估工具以及服務計劃書。

治療計畫發展之過程：個案需求的評估、計劃、執行、評量。計劃形成需考量經濟性、邏輯性、組織性、可行性。

指引選擇及證明概念之臨床模式的提問：如同治療推理過程相同，計劃形成也需要提問，只是前者是針對單一個案，後者是針對個案族群。

1. 計劃形成是否針對個案特定的問題，具有執行機制，也就是有理論背景，了解改變的發生以及在改變底下的介入模式與適用族群。
2. 是否考慮為實證實務，經由實證的文獻中，可了解相似族群使用治療後的成效及建議。
3. 是否適用於現有的社會、文化、政策、經濟與專業的情境。
4. 此計劃是否需要特別的設備、空間或專業人員。

治療計畫發展之實例
【就業觀點】

1. 主要針對族群是HIV/AIDS的個案，因新藥使其死亡率降低。平均38.5歲，工作史達3.5年，有82%想返回工作。他們對於自己工作能力、健康狀態不確定，且害怕復工會影響保險、擔心社會汙名化的偏見。在初試時針對20位個案，超過40%成功就業超過5個月，因此開展接續的研究。
2. 利用MOHO架構族群個案的問題核心。
   意志：對自己能否返回工作的自我效能降低，需要依賴保險金，工作史短暫，害怕健康狀態下降，職業興趣減退。 習慣：長期處於疾病者角色，習慣沒有工作、不具生產性的生活模式，需要面對工作者與生病者間的斷層。 表現能力：持續因疾病、副作用關係，影響到認知、動作、處理能力，溝通技巧減低，且面對偏見也需要調適。 環境：主要需面對汙名化的偏見，且許多個案已失去社會支持。
   
3. 計劃分成四個階段：
   第一階段：篩選適合個案，並完成初評，以了解個案工作潛能，並參與8週的團體，發展工作相關技能、習慣，形成工作者角色。
   第二階段：開始擔任志工或暫時性的工作，依個案需求做調整，持續1至3個月。主要為發展個案返回工作的信心。
   第三階段：此階段個案開始做有薪水的工作，並評估環境對個案的影響，為個案做工作分析及職務調適，持續4個月。
   第四階段：為長期追蹤階段，給予個案持續的支持及團體的諮詢。
4. 治療執行需兩位治療師及一位職業的專家。
5. 治療成效的評估包括在團體後訪談個案、治療師等，且做實證的研究，發現在129名個案中，有90名完成第一階段，有56%返回工作，有11%擔任志工。未能完成計劃而退出的因素很多，也有記錄。且此計劃已被發展成新的計劃接續下去應用。
   
   【第一階段】

1. 在魁北克一個跨專業的精神領域團隊。緣由因為專業間溝通不佳、治療未具有效的驗證、治療及藥物結合的新方式改善個案功能、精神疾患的功能影響很廣需要花費極大的介入、文獻指出早期介入的有效性等原因，因此欲以MOHO為架構，建立跨團隊的治療模式。
2. 利用MOHO架構族群個案的問題核心。
   意志：動機低落、缺乏興趣、無法自我決定、過去多為負面經驗，無法正確評估自我能力，特別在溝通技巧上，長期在社交互動上是失敗的，對於未來沒有目標，無法展現責任。
   習慣：長期處於混亂的狀態，放棄生活角色及常規，沒有生產性的工作，在家裡的角色也很少，休閒生活缺乏規劃且多被動。
   表現能力：許多認知功能受到影響，溝通能力欠缺，無法與他人交換訊息及有適當的行為，適應能力及時間和空間組織都受到影響。
   環境：社交情境欠缺，只面對家人為主，常被誤解不合作或沒動機，家人無法處理個案混亂行為和情境，有的家人會過度介入，有的則是放棄。個案本身需要面臨汙名化問題。
3. 應用MOHO的概念到跨專業的治療團隊
   評估：針對個案基本資料的收集，以及用職能表現史會談（OPHI-II）、溝通與互動技巧測驗（ACIS）做評估，前者可幫助形成治療計劃、了解個案職能敘事，後者可幫助了解個案社交技巧。透過團隊會議來決定治療計劃。
   介入：包括藥物治療、認知行為治療、對家屬的衛教、社工對個案的衛教、OT的團體（使個案參與在與其相關的活動來促進意志、了解個案經歷的挑戰、技巧練習）、整合心理治療（2個OT與8~12個案，為期1年，分6個部分）、團體衛教。
4. 治療執行需要精神科醫師、護士、神經心理師各2名，社工1名，OT 3名。
5. 目前有許多研究已驗證此計劃的有效性，可改善精神症狀，功能改善可概化至社區真實的生活。此外，亦使各專業團隊可接受MOHO架構的治療模式。