台灣人類職能模式研究與應用發展中心-職能治療 (MOHO center in Taiwan)

此章的目的想探討研究的發現以及這些發現如何用在理論與實務的發展上，而非研究設計的細節、統計或其他方法學上精確度的問題。評估MOHO研究的證據前應了解每個研究皆有其限制與優勢處，另外值得注意的是單獨的研究無法提供決定性的證據，結論只能由累積許多不同類型設計、方法與對象的研究中發現。個別研究的精準度與累積證據的一致性都可以用來決定MOHO研究想表達的內容，因此兩者都需要被考量。 如同MOHO這樣的概念實務模式提供解釋特定現象的理論。每個模式有他們介入的技術以提供實務的使用。 基礎研究 目的為檢驗理論中發現，反之 應用研究 則是試驗理論用以解釋問題的實務結果。基礎研究指的是研究或目標為檢驗MOHO理論爭議的研究面向，這些研究建議理論是否由證據支持。基礎研究由以下廣泛的問題指引： 模式概念是否有證據？ 模式的論點是否有證據？ 對於理論是否有新的證據，它的觀點是否需要改變？。 檢驗理論實務實用性與相關應用的技術為應用研究，由以下問題指引： 當應用根據模式的評估工具於實務上時，是否可提供可信且又用的資訊？ 模式的概念如何影響治療推理？ 當模式為實務操作主義時它們如何對形成治療？ 根據此模式治療可達到什麼成效？。 雖然將研究分為這兩種類型，但仍有些點是重要的：許多MOHO基礎的研究包含了兩者於其中，當研究使用概念實務模式為參考架構進行時，它們傾向發現兩者的結果，不論它們最初的目標為何。 建構效度之研究 對任何理論的基礎任務為釐清由理論建構的概念。在理論初發展的階段，概念可能是不完整、太狹隘或太寬廣的，也可能包含不需要的概念或無法包含解釋評論現象的概念。對任何理論而言都需要概念上經驗的研究以獲得建構上的資訊。由於檢驗用以獲得資訊之工具的內在架構，這些研究通常帶有應用的目的，而此對於了解概念的有效是一樣重要的。研究的目的為獲得概念與提及現象之關連性的證據。發展測量MOHO概念的研究可以獲得有關概念的證據，這些證據可以用來精確其定義，但有時會提出新的概念。許多MOHO的研究為心理計量或工具的發展，這些研究可用以檢驗與釐清概念，也可用於基礎研究中其他類型的研究。 相關性研究 MOHO具體說明了研究中檢驗之變項間的關係。關連性的研究可以幫助我們釐清尚未仔細檢查的概念，對於臨床應用也是重要的。 比較性研究 利用比較不同團體間的變項（由概念而來），以探索MOHO概念的價值。當假設的差異被...

國際上許多職能治療師運用MOHO於不同的情境中，這些治療師用類別的參考架構來組織復健與職能治療服務的提供，以下是這兩個參考架構是當中影響職能治療最為廣泛的：The International Classification of Functioning, Disability, and Health、The American Occupational Therapy Association’s (AOTA) Occupational Therapy Practice Framework (OT Practice Framework) 。 此章節要討論MOHO概念與ICF及OT實務架構的關連，以支持臨床工作者與這些架構同時使用MOHO。WHO的ICF架構描述人如何活在健康的環境下，且反映出個人健康因素與情境因素之間的互動。ICF企圖鼓勵國際間研究者與健康照護者的合作與相互了解。ICF由WHO發展而來，由於失能團體評論它的前身The International Classification of Impairment, Disability, and Health忽略了環境因子對參與的限制。在國際間職能治療研究者與臨床人員利用ICF以與其他專業討論個案。這個章節將說明MOHO概念與ICF組成與範疇的關連，與說明MOHO基礎的評估工具如何獲得有關個案功能、參與、活動及環境因子的資訊。 MOHO與ICF間有許多相似之處:： 將參與及活動作為成效。 健康狀況會改變個人的參與度。 個人特質與環境決定參與及活動。 各種因素以動態且非直線的方式彼此影響。 MOHO與ICF都對個人每天的生活做出廣泛的說明。除此之外，MOHO概念中參與被環境與個人因素影響的說明見表27.2，ICF表中的編碼為「ICF 範疇與分類」之編碼。MOHO與ICF概念有不同的方式與不同的特異程度，如MOHO中的意志與ICF心智功能範疇中的動機。ICF定義動機為「刺激去行動」與「有意識或無意識的行動趨力」，這與MOHO中所提的驅使去行動相似。 MOHO概念中職能表現與ICF的主要生活範圍極為相似，皆為主要生活角色執行的任務，如教育與工作，在這裡職能表現反映出主要生活範圍中的各分類之面向。有許多MOHO的概念可以與ICF中的一個範疇或分類做銜接。表27.3指出利用MOHO基礎的評估工具可以獲得那些組成、範疇或分類的資...

職能治療受到來自其他專業與內部的壓力逐漸增加，這些壓力源自於對於臨床實證的執行，這表示治療師被期待釐清、評論、整合與運用證據作為臨床的指引及正當理由。大多數的臨床治療師都同意臨床實證的重要性，因而關注如何應用研究於引領臨床實務。臨床工作者指出研究通常缺乏真實生活重要性、關注的焦點與臨床無關，且研究的發現無法於臨床運用。 臨床實證指的是使用最有效的證據引領臨床的決定，因此當治療師做出不同決定時需要不同種類的證據，這也表示治療師必須使用有效的證據。當研究中有效證據只有一點點或沒有的時候，治療師可能需要依賴其他形式的證據。相關的證據包括服務中的控制實驗、個案研究中的臨床知識、探索與發展理論的研究、專業同儕的專業知識與個案的觀點。MOHO在近三十年前首次出版，因此累積了豐富的證據。MOHO被發展為臨床的模式，研究的焦點經常是與臨床相關的。 過去十年間MOHO的發展強調臨床介入的專業性，而將焦點專注於解決臨床問題且企圖藉由研究解決問題。最新MOHO的研究欲建立出研究與臨床的合作關係，以確保研究的發現對於臨床是有用的。MOHO有許多的文章與章節，在當中治療師可輕易的找尋到特定主題的證據。找尋廣泛的證據是令人卻步的，在MOHO Clearinghouse網站中提供實證的搜索引擎，幫助臨床工作者從中找到與臨床議題相關的文獻。另外，在附錄B當中有對此搜索引擎的詳細說明。 此章的目的為簡化常見找尋臨床證據的過程，這裡釐清了一些關於臨床工作者搜尋MOHO證據時會遇到的問題，並整合所有有效的證據。每年MOHO仍持續的發展，如同出版的書籍，是根據此章節文獻的成果而來。因為評析是使用證據過程中的一部分，因此治療師可以先驗證他們所總結的文獻，再來看這裡提供的簡短敘述。此章除了著重在由發表研究中所得的證據外，尚有其他來源的有用證據，例如文章中的案例說明與計畫敘述。MOHO的網站也額外提供專業治療師使用MOHO的專題討論記錄。 MOHO研究專注於了解環境與個人因素如何影響職能參與，大多數使用MOHO作為參考架構的研究者試驗失能者的意志、習慣、表現能力與環境，以及藉由職能成就與職能認同發展出職能適應。MOHO是第一個將環境視為主要變因的職能模式，且透過研究的方式來進一步說明環境影響的概念。研究目的在於探索或檢驗MOHO概念，以了解失能者面臨的挑戰與需要。這類型的證據可以以下的方式幫助臨床人員： 了解對...

溝通與記錄是希望可分享與個案有關的治療推理過程，包括與個案、家屬及專業團隊的討論。 評估過程 與個案溝通MOHO理論與理論基礎之問題 ：根據個案可理解的程度，在第一次治療時，可與個案介紹治療的概念及方法，透過個案可理解的語言，了解個案的意志。對於不配合的個案是很有挑戰的，但尊重個案的觀點是不二法門，若能了解意志觀點，就能發展適當的治療策略。治療師應根據個案可整合的方式，逐漸向個案闡述治療的理念。 與其他專業溝通MOHO理論與理論基礎之問題 ：透過團隊會議中呈現的個案討論，使其他專業人員了解MOHO理論架構。 向個案解釋評估 ：個案通常對於評估都感到恐懼，因此治療師需向個案解個為什麼要做評估、評估的內容及呈現的結果、如何使用評估的結果。即使對認知差或不配合的個案，也需要解釋，並謹慎選擇評估的方式。 向其他專業解釋評估 ：向其他專業團隊解釋評估結果時，也應該報導有關工具的可信度及有效性，確保評估是有用可信的，若治療師持續會使用特定評估，應該掌握該工具最新的研究資訊。 以MOHO之概念向其他專業解釋個案情況 ：利用MOHO的概念，整合評估及會談的資訊，將個案的優勢及劣勢概念化。 以MOHO之概念向個案解釋其情況 ：與個案共同討論問題，不但可讓個案了解治療師知道其情形，亦可澄清對個案情況的正確性。在此階段需要與個案協商，並用個案可理解的方式溝通，這是以個案為中心之實務必需的。這個階段最大的挑戰是個案與治療師意見相左，若此情形發生，應協商至與個案有共同的觀點，以承諾對未來的治療會遵行，治療師有責任要促進個案與主動參與且與治療師觀點相同。有時候兩者意見無法協商時會終止治療。 記錄 ：文件記錄的重要性，對於治療目標及策略提供原理，以便做為溝通的依據。 溝通治療目標與策略 ：設立目標的過程要先對個案的情況具有概念化，以便確認個案自身及環境改變的影響，最後才是設立目標。長期目標是一系列短期目標的完成，可做為治療結果的評估，短期目標依照優先順序完成，可用來決定治療過程的適當性。 創造可量測之目標 ：包括行動（action，個案所要做達到的目標）、場合（setting，個案達到目標特定的場合）、程度（degree，在何種情境下去做，如協助程度、提示程度、輔具等）、時間（time frame，達成的時間）。 溝通與記錄個案之職能參與與治療策略 ：目標不僅要具備特異性也要可達到，因此配合職能...

發展治療計畫 ：創造或評估針對特定個案族群的治療服務模式。包括確認個案的需要、計劃的結果目標、提供服務的基本原理、建立個案接受服務後進展的流程、決定計劃如何被評量。因此要做計劃，應該提供理論背景、實證訊息、結果測量的評估工具以及服務計劃書。 治療計畫發展之過程 ：個案需求的評估、計劃、執行、評量。計劃形成需考量經濟性、邏輯性、組織性、可行性。 指引選擇及證明概念之臨床模式的提問 ：如同治療推理過程相同，計劃形成也需要提問，只是前者是針對單一個案，後者是針對個案族群。 計劃形成是否針對個案特定的問題，具有執行機制，也就是有理論背景，了解改變的發生以及在改變底下的介入模式與適用族群。 是否考慮為實證實務，經由實證的文獻中，可了解相似族群使用治療後的成效及建議。 是否適用於現有的社會、文化、政策、經濟與專業的情境。 此計劃是否需要特別的設備、空間或專業人員。 治療計畫發展之實例 【就業觀點】 主要針對族群是HIV/AIDS的個案，因新藥使其死亡率降低。平均38.5歲，工作史達3.5年，有82%想返回工作。他們對於自己工作能力、健康狀態不確定，且害怕復工會影響保險、擔心社會汙名化的偏見。在初試時針對20位個案，超過40%成功就業超過5個月，因此開展接續的研究。 利用MOHO架構族群個案的問題核心。 意志 ：對自己能否返回工作的自我效能降低，需要依賴保險金，工作史短暫，害怕健康狀態下降，職業興趣減退。 習慣 ：長期處於疾病者角色，習慣沒有工作、不具生產性的生活模式，需要面對工作者與生病者間的斷層。 表現能力 ：持續因疾病、副作用關係，影響到認知、動作、處理能力，溝通技巧減低，且面對偏見也需要調適。 ...

Fredrick非常排斥治療，因此治療師必須建立他對治療的信任感及參與治療的動機。Fredrick23歲住在南德某醫院的精神科當中，他在幼年的時候救被診斷為憂鬱症。這次住院前的三星期他本來在另一家醫院，但不接受藥物治療並在隔天自殺。他對精神科的態度很負向，因為9歲的時候她的母親在精神科中自殺成功並離開了他。他仍認為精神科有些價值，但對於接受精神科服務是矛盾的。他常不理睬精神機構提供的忠告，極少遵從那些建議。 Fredrick的生活史中發現有長期職能適應的問題，治療師主要想了解他的職能認同與成就。治療師要先了解他的意志才能使他合作，藉此了解他與他的世界。因為他的生活史與觀點使得讓他相信及信任治療師的真誠，與可對他提供幫助是重要的。治療師先使用職能生活史會談（OPHI-II）作為評估以讓他有機會描述生活史，並藉此建立關係。在面談一開始的時候Fredrick是冷漠且多疑的，在他開始描述生活史且由治療師身上看到感興趣的態度時他變的較為開放。職能生活史會談（OPHI-II）指出Fredrick在享受生活與對角色感到連結有困難。之後治療師讓Fredrick自己完成角色量表與興趣量表，可以讓他主動的呈現自己。 Fredrick由從高中輟學開始講起，他覺得無法由學校中找到有興趣的東西。之後他當木工的學徒，那需要三年的時間，在四星期後他離開因為他不了解自己是否真的想成為木匠。接近一年後他接受汽車機械維修的訓練，在成功的接受一般機械訓練並進入卡車的專門課程時，他發現他有下背痛且無法再繼續工作。在醫師與物理治療師的建議下，他無法回到機械維修的工作，並找到大樓管理員的工作但在不久後便離職。由中發現他無法找到有意義的工作，並由中的到滿足感與樂趣。因為在建構職能認同上的困難，所以他無法持續的職能成就。 Fredrick的意志：他在職能生活史會談（OPHI-II）的評估過程中表現出對職能治療師的多疑。治療師在帶他參觀治療室的時候，他見到一些手工藝的成品，並指出他一直享有機會從事這些活動但一直沒有機會。在治療師的建議之下他同意在開放的團體中做一些黏土的活動。他對創造性的活動感興趣同樣可以在興趣量表中見到，量表指出他對藝術、運動與文化感興趣。職能生活史會談（OPHI-II）中指出他個人的價值包括做出自由的做決定、善用休閒的時間。同時也發現他對自己做決定的能力缺乏信心，且長期無法安排自己的休閒。同樣指...

Mandy35歲住在提供給可能無家可歸或無家可歸的愛滋病成人患者居住療養院，當中提供個案管理、康復、心靈照護與職能治療。並提供每星期的團體，職能治療提供居民就業訓練計畫（Resident Trainee Employment Program, RTEP）。RTEP提供租住在療養院當中的居民12星期的兼職工作。因為多數的居民沒有或是僅有少部分的工作經驗，這個計畫協助他們建立工作史、回顧工作興趣。且為未來的工作建立轉銜工作技巧與習慣，與了解回歸工作可能遇到的障礙為何。找到廚房的訓練職位後，Mandy開始定期與職能治療師晤談。了解Mandy在工作上的細節後，治療師也為他進行職能表現史會談（OPHI-II）與工作者角色會談（WRI）的評估，以了解她的生活史、未來的期望、價值與改變的優先序。 職能史 ： Mandy的父母親在她很小的時候就離婚了，之後祖母搬進家中以方便照料她。這段時間對Mandy而言是較為好過的，她跟祖母一起煮飯這帶給她很多樂趣，她想或許她也可以成為一個好的廚師。在九年級（14歲）的時候她懷孕並不再去學校。接下來一年中她接觸到淫媒成為當地的童妓，離開了她的小孩、母親及祖母且開始吸食毒品。她的藥癮漸漸加重，在童妓之外她也販賣毒品。因為不法行為Mandy數次入獄，在監獄中她可以獲得一些大學課程的學分，而入牢的最長的時間為九個月。她的姊姊代他扶養小孩，她與她的小孩都有聯繫。 Mandy33歲的時候，開始對生活感到厭煩並自願的參加為期三個月的住院復健計畫，之後接受七個月的勒戒計畫。她找到餐廳服務生的工作，在工作中她與同事相處良好，但她不喜歡她的老闆。她認為她的老闆不應該要求那麼多，而是應該讓她做薪水所及的工作。在三個月之後，因為態度不加的緣故被辭退；於是她再度回到先前的工作並服用藥物。她開始持續的咳嗽、發燒與疼痛。Mandy因為肺炎的緣故入院，這時候她34歲並確診為愛滋病。她感到非常憂鬱，因而被轉到精神科病房以防止她傷害自己。除了憂鬱症藥物之外，還有愛滋病的藥物治療；另外有愛滋病的諮詢服務，但Mandy很少參加。出院後她被轉療養院中居住，進行六個月的藥物治療計畫。 Mandy此時35歲並居住在她最近的環境中，她認為她的人生中沒有最好的時期，目前是她感覺最好的時候。在面談中Mandy慶祝已經勒戒進入八個月並在贊助下持續的工作，另外新的藥物為她帶來較少的副作用。因為健康狀...

有認知困難的個案，常無法了解個人喜好及需要做什麼有意義的事，對自我想做及其觀點都較缺乏，治療師需要從行為中尋求使個案充權（empower）的方式，這需要花很大的努力及時間。本章的個案討論中，治療師使用許多正式及非正式的方式了解個案的認同、需求、害怕等，以使了解個案以使提供有效的治療介入。 【Jacob】 Jacob是85歲男性，是羅馬尼亞人，與妻子和兩個孩子搬到以色列，經營紡織店。Jacob喜歡跳匈牙利舞、聽音樂、整理家裡的花園、與家人和朋友共渡、旅行等，但Jacob的兒子在戰爭中死亡，他自己也隨後中風且有右側偏癱、感覺喪失、失語症，且又被診斷失智症，一直與妻子同住，直到妻子過世後住到護理之家，白天女兒會來看他，晚上有私人看護照顧2小時。由於他嚴重的失智症，也有骨質疏鬆症，所以常有骨折及疼痛問題，幾乎全盲全聾，只剩右耳可聽見少許殘餘的聲音。Jacob現在的功能很差，治療師第一次接觸他時，幾乎沒有具功能性的言語及手勢，幾乎都沒有反應，被動遵從護士給予的日常生活協助。 由於MOHO強調特別對低功能的個案更需要重視意志，因此治療師想使用特別的情境來幫助Jacob，於多種感覺刺激都被控制環境下來誘發意志，治療師在其中依據個案的反應做回應，從中觀察個案而不是主導過程，用來發現個案潛在的行為能力。當感覺、動作、認知的障礙限制一個人的感覺通路且過分被環境控制時，就會喪失意志，即使如同Jacob般失智的老人，也會感到沒有能力和無助的，當個人無法依照自己意志做選擇時，滿足感與愉悅感以及價值觀興趣都會枯萎，此時意志降低，對外界的參與所做的選擇也會被切斷。許多時候環境都是造成這種模式的原因之一，由於護理之家的工作人員需要幫助低功能個案規律完成日常活動，因此容易傾向幫助個案做所有的事以避免問題產生，而這常會限制個案的能力。 治療師觀察Jacob在自然的情境中實際的意志，是在他熟悉的起居室中，其中的擺設都是依照了解Jacob的人所安排的。初評的結果發現Jacob在許多活動中都是被動或躊躇的，在其他地方觀察的結果也類似，因此治療師與Jacob的女兒設定計劃，希望提供一個可以使Jacob表達自己意志的環境。這特殊的情境是在一個室內的空間，藉治療師控制燈光及聲音，來提供簡單、真實的感覺刺激，是一對一的治療，治療師由Jacob的反應來引導，為的是要發現且誘發Jacob的意志。 Jacob由助理協助推...

本章包括三個個案，都是因遭逢人生重大挑戰造成職能認同的問題，利用描繪職能敘事的方式重建職能適應的過程。 【Haydee】 50歲女性，寡，育有三子七孫，職業為校長。因中風左側偏癱，需使用輪椅，許多功能受限，有憂鬱及退縮行為、有自殺意圖。 職能治療師與Haydee在訪談中建立關係，發現Haydee對身邊事物沒有興趣，想要克服絕望的感受卻不知從何開始。由於治療師的鼓勵，使Haydee對治療師信任，並接受參與OT團體，促進職能表現及改善肩頸的活動力，治療師也讓Haydee了解因為她的憂鬱使自己疏離人群。Haydee持續參與創造性的團體，改善動作功能及意志、增加控制感、達到她認為重要的事、在別人的協助下使用助行器練習行走。 由於Haydee本身就有退化性關節炎及骨質疏鬆症，在一次意外中Haydee偏癱的手左骨折，影響原本恢復的手功能。Haydee對此感到沮喪且有負面的想法，治療師知道需要高度支持的環境來提高Haydee的意志，因此鼓勵Haydee參與Puppet Workshop，在這個團體中，包括操作木偶、寫劇本、做舞台、排練以及參與演出。Haydee在團體中扮演愈來愈重要的角色，也增加其自我效能感與滿足感，由於Haydee的教育程度較其他住民高，因此開始擔任寫劇本的工作，最後Haydee也在環境調整的情境下參與演出。Puppet Workshop的演出獲得好評，並受到許多機構邀約表演，Haydee過去任職的學校也在其中，Haydee很建議到學校演出，過程中Haydee也調適自己面對過去同事與學生的心態並克服學校環境的障礙。 在多次的短程旅行中，Haydee了解自己在社區中所面臨的物理及心理障礙，並在過程中重建意志以及生活常規，促進自我照顧的表現，並開始思考對未來的規劃。治療師了解Haydee的想法後，使用職能表現史會談（OPHI-II）欲了解Haydee的職能勝任感及職能認同感，透過職能敘事的方式，讓Haydee建構對未來的目標。 Haydee有美好的童年，父母育有10子女，只有他完成高中學業並取得教職。結婚後他到汽車證卷事務所工作，與丈夫感情良好。然在三子出生時有脫水抽搐的現象，三子出生後13個月Haydee的丈夫死於車禍，同時他也失去原本的工作。Haydee自述沒有時間悲傷，由於單親媽媽並負擔家計並不容易，他申請了補助金，並到學校教書。孩子長大後他為自己設定目標，希...

此章節討論三個評估工具，藉由合併的方式獲得資訊：一、 職能功能評估—合作版（Assessement of Occupational Function - Collaborative Vision, AOF-CV）。 二、 人類職能模式篩檢表（Model of Human Occupation Screening Tool, MOHOST） 及 簡短兒童職能輪廓（Short Child Occupational Performance Evaluation, SCOPE） 。三、 職能治療學習心理社會評估（Occupational Therapy Psychosocial Assessment of Learning ,OT PAL） 。每個評估有各別的表格與目的，AOF-CV一開始是設計來會談用，之後被用來作為自填評估。MOHOST一開始是給團體參與者，用來了解個案在短期機構的情況；SCOPE同樣提供彈性的方式獲得幼童的資訊。OT PAL藉由觀察，與簡短的與家長、老師及學生會談以獲得資訊。 一、職能功能評估—合作版（Assessement of Occupational Function - Collaborative Vision, AOF-CV） AOF-CV 被發展用在長期機構環境中，最新的版本可以更一般的使用在不同的情境下。是半結構的評估工具，給予個案說明他們職能參與的機會。比較特別的是他可以作為面談工具，可以作為自評式的追蹤表格。AOF-CV綜觀個案的職能參與，提供質性資訊與評分方式以反應個案自我對自我因果、價值、角色、習慣與技巧方面的優缺點之觀點。評估的目的為有效的建構出個案在數個複雜且互為相關因素的影響下的圖像，也可以指出那些範疇需要再深入釐清。 研究指出AOF-CV最常被使用在精神科，但作者也建議可使用在生理失能環境。作為篩選工具，它可以釐清個案職能功能的哪些範疇需要再進一步評估。治療師指出在急性環境下，對於急於發展特別、焦點的評估計畫時是有幫助的。一共有22題，作為自填使用時個案以填寫方式回答題目。在看完個案的回答，治療師可以簡短的跟個案討論，以澄清與獲得完成評分表或需要的其他資訊作為會談使用時，題目提供半結構的會談，如果有需要可以探索與詢問其他的問題。不論是何種形式，AOF-CV被設計來了解個案對自我職能功能的觀感。若作為面談使用則需20~30...

此章節要介紹的是由人類職能模式（The Model of Human Occupation）為理論基礎所發展的半結構式面談評估工具，包括：一、 職能環境評量—會談與評估（Occupational Case Interview and Rating Scale, OSAIRS） 。二、 職能表現史會談—第二版（Occupational Performance History Interview - II, OPHI-II） 。三、 學校環境面談（School Setting Interview, SSI） 。四、 工作者角色會談（Woker Role Interview, WRI） 。五、 工作環境影響量表（Work Environment Impact Scale, WEIS） 。 一、職能環境評量—會談與評估（Occupational Case Interview and Rating Scale, OSAIRS） OSAIRS 根據職能範例面談與量表（Occupational Case Interview and Rating Scale）發展而來。OSAIRS提供分析、獲得與呈獻個案職能參與的架構。OSAIRS可以被使用在不同損傷與背景的成人或青少年，其一致的半結構面談可適用於每個獨特的個案上。有經驗的施測者需要20~30分鐘完成，評分表的部分則需5~20分鐘。另外，在WRI與人類職能模式篩選工具（MOHOST）的使用手冊中，有介紹如何同時使用以節省時間。依據標準選取最符合個案的敘述，以完成評分表格。OSAIRS提供個案優勢與挑戰的輪廓，對於治療與出院計畫相當有用。 二、職能表現史會談—第二版（Occupational Performance History Interview - II, OPHI-II） OPHI-II 想了解的是個案過去與現在的職能適應，當中包括三個部分： 以半結構面談的方式了解個人職能史。 對職能認同、職能成就與職能環境對人的影響做評分。職能認同量表量測個案價值、興趣與自信的程度，及其在不同職能角色中的差異，並了解個案希望的生活方式為何。職能成就量表量測在生產性與滿足自我的活動中，個人可持續其職能模式的程度。職能環境量表量測環境對職能生活的影響。 生活史的敘述中引領出職能生活史的質性特徵。可以用在不同失能的青少年與成人的身上。 OHPI...

個案是最了解自己生活、環境的人，透過自評的方式可澄清其思考與感受，並驅使產生可影響治療過程的資訊。自評方式通常使用容易，其中語句、指引在發展時都設計得容易理解，使自評過程方式且在不同情境、不同個案的能力及需求都可使用。自評方式有兩項優點：一者為可使個案在自評過程中增加insight並支持問題解決；二者這種評估模式可做為治療師與個案的溝通管道，使治療者更了解個案並共同發展治療策略。基於兩項理由，評估結果都需與個案討論並釐清。通常是由個案自己獨立完成，若個案有困難，也可調整方式，如由家屬代為填寫。根據人類職能模式所發展的評估工具中，以下為以自填方式完成的評估工具： 1. 興趣量表修正版（Modified Interest Checklist） 興趣量表（Interest Checklist）原本是由Matsutsuyu發展的，後來再根據MOHO架構有調整，內容可了解更多有關個案的興趣，包括需指出現在的興趣、興趣如何改變、未來想從事的興趣，著重在休閒興趣非職業興趣，主要是針對成人與青少年，可依照文化不同做調整版本。 施測 ：個案自填過去10年及過去1年的興趣程度，並指出未來是否想從事，填寫後與個案討論，至少需15分鐘以上，從中可看出disability對興趣改變的影響。 案例 ：Akira是dementia住在養護中心，由於他都拒絕活動，故OT使用興趣量表想知道其有興趣的活動，結果發現Akira喜歡種蔬菜及養寵物，但是養護中心不能養寵物及種菜使其很沮喪，治療師要求Akira教他如何開始播種、種菜，提高了個案參與團體的動機。 2. 職能問卷（Occupational Questionnaire, OQ）與國家健康協會之健康活動紀錄（National Institutes of Health Activity Record, ACTRE） OQ及ACTRE這兩個自評工具都是以每半小時的記錄的方式用來了解個案參與一天的活動，QQ是ACTRE的基本簡化版，要記錄參與的活動之屬性（工作、休閒、日常活動或休息），以及多享受參與其中、多重要以及做得如何。最後三個問題要增加個案寺自己意志特質的insight，從結果可了解個案的習慣模式以及職能參與。ACTRE則是針對有生理疾病的個案，另外再問其疼痛、疲勞、表現困難與參與活動時的休息時間，可了解失能（disability）如何影響日常活動的...

從個案的日常職能行為來評估個案的技巧及意志，強調可獲得質性的描述結果，從分數的結果可提供個案的優勢及弱勢。技巧的評估包括有 動作與程序技巧之評估（Assessment of Motor and Process Skills, AMPS） 及 溝通與互動技巧測驗（Assessment of Communication and Interaction Skills, ACIS） ，兩者都是觀察個案從事職能活動時的真實表現。另外， 意志量表（Volitional Questionnaire, VQ） 與 兒童意志量表（Pediatric Volitional Questionnaire, PVQ） 亦是根據人類職能模式所發展之評估工具，由職能治療師觀察日常職能行為之方式進行評分。 1. 動作與程序技巧評估工具（Assessment of Motor and Process Skills, AMPS） AMPS觀由觀察個案做的日常活動，了解個案在動作及處理技巧的能力，是跨國且跨文化的標準化測驗，可適用在3~4歲至成年、青少年等。共有兩個向度，且可看兩者的交互影響，為四點量表。考慮個案表現時的的效能、效率、安全性，在動作部分是看自己移動或移動東西的動作；而處理部分是看動作的順序性、選擇適當工具或材料、對問題適應性反應。施測者需要受訓，以統一計分標準，並可將分數輸入電腦利用軟體得到該測驗的分數。AMPS可知各方面按巧之表現的問題以及個人表現出任務有多複雜，可評出個人在動作及處理之品質，且是與社區生活相關的，因此可做分數的切結點（cutoff score）以便了解是否在社區生活有困難。 施測 ：共需30-60分鐘，第一次訪談讓個案知道需觀察他做有經驗或與之有關的任務，由治療師選擇適當難度的任務4~5種，再由個案從中選擇他想要做的任務。共有動作16項及處理20項，得到的分數輸入電腦可得一個工具性日常生活功能（IADL）的分數指標，做為治療的參考。 案例 ：Andrew是50歲男性，有中度智能障礙及慢性背痛，身體肥胖，自己租房子獨居10年，個案自己認為愈來愈無法獨立在社區生活，且常吃速食易胖造成背痛問題，在金錢處理方面沒有概念，自我疏離，只與特定鄰居往來，變得較焦慮。藉由AMPS的評估發現其在動作及處理技巧上都有困難，包括在精細動作上的受限、因姿勢不好造成的背痛、對新事物的處理速度慢...

治療性運用自己與治療性策略 個案與治療師間的關係被視為職能活動成功與否的重要因素。治療性策略指治療師影響個案所做、感受以促進想要改變的行為，通常是根據個案環境的需要而來。治療性策略應反射性的使用，以調整治療內容達到個案需要。包含以下： 指出、認同、給予回饋、建議、協議、結構、指導、鼓勵、提供物理支持 。 指出 ：指出對個案經驗或看法時應以予尊重。治療師必須小心的傾聽與承認個案的經驗，不論是身體主觀的經驗、有意義的經驗或社會失能的相關反應經驗。負面的經驗可能干擾個案的職能參與。個案的經驗可能與外在更大的企圖、暗示、擔憂、希望與失望有關。指出這些經驗使治療變的有效；指出對低功能且溝通能力受限的個案也是有效的。指出包括舊有的資訊與個案獨特的認同；指出可幫助缺乏內在意志與洞悉的個案建構意志。 認同 ：治療師必須認同可以促進個案職能表現與參與的個人經過與環境因子。認同的治療性策略提供個案了解自己與環境的來源。也可提供個案資訊，以增加個案在工作、休閒與日常活動中必須與想做的職能表現與參與。 給予回饋 ：藉由收集資料以建構個案行情況的概念，並利用這些概念來了解個案持續的活動。當治療師分享個案情況的概念或持續的了解個案時，便是給予回饋。回饋所提供的資訊可以增進技巧與表現，給予回饋可說明意志如何對個案解釋、經驗或參與未來的影響。給予回饋可能有以下的目的，幫助個案了解自己能力與問題，讓個案了解行為的價值以重建個案對某些事物的解釋。 建議 ：建議個案介入的目標與策略，包含分享可行與希望的介入成效，指出可能在治療中達成的項目。建議應在治療師與個案互相討論治療目標與策略時給予。治療師可能會說服個案做出的特別選擇或決定。尤其是在個案猶豫、對做出決定有困難，或對達成特定長期目標、計畫、角色或生活風格有問題時。但個案的決定會導致不希望的過程或無法實行的目標時，也可能說服個案反駁特定的決定與選擇。有效的給予個案建議必須了解個案的意志，藉此可同理個案的想法與期望以給予建議。建議與說服是有效的治療性策略，但給予個案建議需以個案為中心，讓個案可根據資訊作決定。另外也應釋建議的正當性，以協助個案做出決定。 協議 ：當治療師與個案交換意見對有關個案之後應做的事達到一致的觀點或同意時，便是協議。協議存在於當個案與治療師對個案職能環境某些資訊與觀點不同時。必須小心引出個案的觀點，否則可能會在已建立的常規或提供的計...

職能參與 指個案在一連串治療或特定環境中，個案的所為、所想與其感受。這些感受、想法與所做的事會影響改變的過程，因而治療師要小心的監督個案職能參與的過程。參與這個詞不僅僅表示個案所為，也包含選擇、動機與意義，在治療中被視為是相當重要的要素。治療師可藉由參與此動態職能參與過程，以了解個案在職能參與中所做的主要努力，這對引發改變是重要的。當中有九個面向被認為可以引發改變，包含選擇、承諾、探索、確認、協議、計畫、練習、再試驗、持續。 選擇 ：個案的決定與選擇是有效治療的中心。選擇與決定通常是改變的第一步，表示個案的意志參與在其中。當參與及選擇其一來行動時，便做出決定與選擇。在治療情境中可給予多樣的選擇與決定，藉此個案形成獨有的治療特性與完成之目標，過程中可帶給個案對生活的掌控感。 承諾 ：為了在治療中能有長期的變化，個案必須承諾持續治療課程以完成目標、個人計畫、滿足角色或建立習慣。如果可以承諾連續的行動也表示個案具有希望，願意達成一些目標、參與社會或修正生活形態以參與改善生活。承諾根據個案收集與反映資訊的過程，個案能為自己的決定負責。 探索 ：探索包括研究新的物件、空間或社會團體與職能形式，用不同的表現或嘗試新的方式做事，試驗在某個情境之下職能參與的可能性。探索事物、感受與經驗是在治療中做出有根據之決定的基礎。 確認 ：定義新的資訊、改變行動、新態度與新感受以提供職能表現與參與的解答與意義。藉由與職能治療師的討論、自我反射、試驗替代方式或聽取回饋可以獲得這些新的資訊。 協議 ：個案應參加治療中協議的過程。當失能發生時會帶來新的情況與經驗，這些會造成失能個案本身與他人觀感、需求與期望的落差。個案所關這的失能特性極其優先順序，與治療師所關注的不同。協議包括與他人討論創造出彼此同意的觀點，或找出不同觀點、計畫出需求的中間值。 計畫 ：損傷會使原本的習慣失去效用，因此個案會在進行前先思考如何做。當個案用心的表現或模式可成功的參與職能時，他們會創造出新的應辦事項。 練習 ：個案在治療中練習指當個案重複特定或一致參與在一個職能，並有效的提升技巧、變的容易與有效表現。練習的目標為增加參與的職能形式或職能領域的效能。練習最重要的要素為個案獲得機會。 再試驗 ：治療時個案之前的觀點、感受、信念與做事模式不再有效，且可能會導致困難。再試驗包括評論或考量取代之前的信念、態度、感受習慣或角色。個案...

好的評估工具對了解個案及其需求是很重要的，以MOHO-based的評估廣泛地包括個人的適應、動機、習慣、表現能力及環境的影響。在有效地評估之前，需要先獲得最重要的訊息、且是完整及正確的、再選擇一個適合的方式評估。 非結構化的評估方式 ：常是非正式的或觀察。 何時要用？沒有適當的結構化的評估工具、個案不舒服無法完成結構化評估、想驗證結構化評估結果、一個非預期的機會。 什麼方式？對話、觀察表現、聽個案的意見、注意在團體的情緒、個案分享上次治療的經驗。 每個機會都是了解個案潛能有用的資訊，要有清楚的問題才會警覺到發現訊息機會。 驗證非結構化評估的有效性：(1)評估情境：通常情境是影響獲得訊息或產生懸疑訊息的重要因素，情境可使治療師分辨要多相信訊息及如何解讀。(2)三角驗證：可問第三者或同樣方式不同時間再收集一次訊息。(3)效度檢查：以確認解讀是否正確有效，可以從是否解讀是有邏輯結構的、是否與理論中所談到的案例相同、接續收集訊息看是否支持或反駁，最好的方式是問個案本身解讀是否正確。 結構化的評估方式 （MOHO-based） MOHO-based的工具都經過多年發展及驗其實用性，從幾分鐘到一小時時完成的都有，也有年齡的考量、個案參與其中完成能力的考量，有的可針對受限處做調整或者問家屬。 選擇一個以個案為中心的評估，盡可能使個案參與其中，或治療師需盡力是做到以個案觀點為主的，個案至少要能自我表達以便評估其意志。 要使治療有效能，包括同時評估或者將評估融入治療（如：訪談、觀察個案意志表現、自評），這可得到一些益處（如：建立治療性關係、使個案參與其中了解自我價值與能力感、可共同討論結果）。 有些時候OT會使用非MOHO-based的評估工具，像是跨專業團隊的介入、常規的身體評估、或其他評估工具可提供重要的訊息（如：ADL）。 MOHO的評估工具非以診斷別為主，而是個人職能生活的影響，但些診斷常帶來特定的結果就會使用特定的工具（如：depression-VQ、TBI-OPHI等），或者某些損傷限制個人的能力去參與評估的（如：NIH Activity Record-pain and fatigue）。 MOHO-based的評估工具，沒有文化的偏誤，有文化效度，且持續在驗證、發展之中。 如何選擇評估 了解評估工具相關的訊息：知道適用族群及情境，並熟悉如何使用、工具發展歷程、其實證研究...

以MOHO作為臨床推理的理論背景時，重視實證（evidence-based）、個案為中心（client-centered）及理論驅動（theory-driven）。前者意味著重視個案的信念、觀點、生活型態、經驗及情境；後者意味著治療者對理論的了解將影響推理的過程。 治療性推理的六個步驟 收集資訊的一般性問題 ：根據MOHO的理論架構來有系統地問問題，可增加問題的深度及廣度，且問題必需是依著先前的線索問的，不是隨便發問的。 從個案身上收集資訊 ：包括有結構化的評估與非結構化的評估。結構化的評估可以減少偏誤提供可解讀的資訊；非結構化的評估可以在自然情境下收集資訊。收集資訊都是用來回答第一階段的問題，且使用最好的來收集。有些治療師會使用非MOHO的結構化評估工具，因為其他的概念模式有自己的評估工具、或需要評估特定的職能表現（如：ADL）、或使用部分的MOHO概念（如：興趣量表）。在非結構化的評估方式可透過觀察及會談，用在初始的評估及治療過程中資訊持續地收集。若治療師可善用機會，就可以有效地收集到有用的資訊。 對個案的優缺點建立概念化的訊息 ：主要目的在於利用MOHO的理論來對個案情況建立概念化的資訊，包括其治療優勢與問題、挑戰，用以引導接下來的治療目標與策略。在這個階段需要正確地了解個案的情況，且引起新的insight促成想要改變的行動。 設立治療目標及策略 ：這個階段在幫助個案設立目標、預期會發生什麼改變達到目標，提供不同的策略來促進職能參與（occupational engagement），也就是個案做什麼、想什麼、覺得如何。目標是治療可以帶來的改變，通常在個案的特質與環境有問題或挑戰時才會需要改變，因此向個案確認問題與挑戰是很重要的。成功的治療在於個案本身想要接受這個目標與策略，所以與個案合作確認計劃是很重要的。 執行並監控治療 ：執行治療不只是跟著設定的目標，也是在監測治療如何發生，因為在隨時檢視治療的過程，新的資訊會產生，對於個案的概念化想法會被證實，也可確定策略的有效性或修正治療目標。若治療結果在預期之中表示之前的計劃很適切，若非預期結果，就要回到先前步驟重新收集資訊、評估、設立目標及治療策略。這個過程中與個案溝通是很重要的，給予個案回饋也可以增強治療，在過程中誠實地與個案討論，可持續維持治療性關係。 決定治療結果 ：通常從目標是否被達成及再測結構化的評估測驗...

發展之下的改變過程 職能發展包括了意志、習慣與表現能力改變的複雜過程。首先，當個人外在或內在環境的組成改變的時候，會帶來新的全面、變動的想法、感受與行動。再來，當這些情況一再的重複，意志、習慣與表現能力會聯合成一個新的內在組織。最後，新的內在組織持續的與一致的環境交互作用，會維持一個新的、穩定的想法、感受或行動的模式(圖10.1)。環境的改變對於任何改變的軌跡也是重要的。 改變的階段 探索 是改變的第一個階段，當人嘗試新的事物時學習到的能力、喜好或價值。探索提供學習的機會，發現新的做事方法，及新的表達方式與理解生活。當人藉由探索發現新的做事方法並固定後，這個階段稱為 勝任 。這個階段人藉由自我改進、調整環境或經驗，以達到環境的要求。此階段個人專注再一致、適當表現；而成就可帶給個人控制感。 成就 為當人擁有足夠的技巧與習慣，使可以充分參與一些新的工作、休閒活動與日常活動時的的改變階段。 值得注意的是人改變的階段變化，可在階段間向前或向後移動。所提到的三個改變的階段，為人在準備接受改變的假設前提下的典型路徑。若改變過於激烈，而使所處的事件與參與的環境需要改變，便會促使人做出改變以適應環境。環境對每個階段的影響是同樣的；環境可以是造成改變的來源，但也可能是改變的障礙。而發展是持續改變的歷程。任何人生的歷程中皆包含持續的增值（incremental）與轉換之改變。在個人的生活轉變當中，發展是最優先且重要的改變歷程。最明顯的職能發展為參與不同的職能。在每個發展的階段中，當存在內在或環境上改變時，我們面對兩個基本的任務為： 1. 藉由了解自我與生活以建構職能認同。 2. 藉由我們做事的模式中建立職能勝任。 孩童時期 孩童時期中的意志選擇主要為活動選擇。職能選擇在一開始的時候可能在家長指導或協助完成，得以提供孩童計畫、習慣與角色的正當性。遊戲為孩童最先發展出個人因果的手段。在人生中，文化的價值觀會最先影響孩童。孩童的興趣會反映出孩童的能力為何。生物節奏首先提供孩童一致的模式，在重複當中孩童可從中獲得安全感、舒適感與可預期性。幼童的主要角色為家庭成員與遊戲者。主要對孩童習慣造成影響的為家庭常規，每個新環境皆會對孩童造成影響。當孩童獲得經驗時，能力上會發生戲劇化的轉變，尤其是藉由遊戲當中獲得時。當孩童能力增加，他們的世界也會因此而擴展。 青少年時期 因內在與社會文化因子的影響...

此章節的目的在於了解個人如何維持與產生職能認同。 敘事組織職能生活 敘事有兩個重要的特質，包括 落點 （plot）與 隱喻 （metaphor）。落點是敘事前的結構，表示個人如何想與說他們的故事。故事的落點在於時間進行與方向（變好或變壞）之間。 改善 （progressive）敘事指箭頭是向上的， 衰退 （regressive）敘事指箭頭是向下的， 穩定 （stable）敘事指人生有一致的方向（圖9.1）。 隱喻用熟悉物件或現象來表示較為不了解的事件或情況，可用來表示較難以掌握或面對的複雜或困難之情緒。當人了解事情是惡化時，隱喻是用來表示的主要方式。敘事包含落點與隱喻，藉此可了解我們如何理解進行的人生。職能敘事為一個故事，藉落點與隱喻跨越時間整合了意志、習慣、表現與環境，以整理與指出這些組成的意義。 Aaron 出生沒多久就被診斷為輕微的腦性麻痺，在醫生與治療師的建議下很早就接受早療。治療師認為任何改變都可能會帶來改善，他的母親也以樂觀的態度面對治療。為了建立他失能的自我概念，媽媽嘗試為腦性麻痺的名詞對他解釋，並讓他了解自己在從事哪些活動上有困難並與其他人不同。Aaron說他有察覺到這些不同，認為無法像哥哥一樣正常的從事體育方面的活動帶給他一些打擊。之後媽媽問他對於腦性麻痺的看法為何，他說「我喜歡談論腦性麻痺，當我談論它時我學習到新的東西」。接著問他與其他人的不同的看法，他說「很好，尤其是有不同的頭髮。」當別人發現他有腦性麻痺時，他會說：「我也有腦性麻痺。」。 Gail 是一位49歲的女人，在她經歷過精神疾患後他發現享受人生與負起責任這樣做是相當重要的。因此他開始安排完全是休閒的生活。她認為自己的能力可以回去工作，且工作相較於家務是較為重要的，但她仍可以在從事家務當中獲得一定的成就感。因為疾病的關係是她的能力受到一些限制，尤其是記憶上的問題，因此她藉由便條紙來幫助他解決問題。Gail是一個夜貓子，她希望能夠早起，並在睡前從事一些平靜的活動。另外他每週會固定與朋友用餐，並定時的遛狗。 Leena 在從前就有相當優秀的學業表現，她非常喜歡學業上的挑戰。大學畢業之後她在大型的國際貿易公司當經理，她的工作需要長期間的工作與旅行。但自從嚴重的慢性疼痛後，她無法再回到這個工作崗位。慢性疼痛對她造成很大的困難，她比喻說「我的面前宛若有一座高山，而我必須找到途徑穿過他，但我的方向...

職能橫縱面 ：從事的（Levels of Doings）—當我們問到『一個人做什麼（What people do）』的時候，通常包括三個層次： 1. 職能參與 WHO及OTPF運用參與這個名詞意指個人參與在社會中以及在他們生活情境中。 職能參與沿用上述定義，意指參與在是個人社會文化情境的一部分之工作、遊戲或日常生活活動，這對個人的安適感是重要且必需的；參與在其中並不只是表現，也是主觀經驗，因此職能參與對個人及社會是有意義的。 每個職能參與都牽涉到一連串個人所做的相關的事，受到表現能力、習慣、意志及環境的影響。 職能參與是個人的且是情境的：個人受到其動機、角色、習慣、能力和限制會影響參與的類型，而環境則是會增強或限制職能參與；個人與環境因素複雜地交互作用下會形成個人生活中的特定的職能參與。 有障礙的人可能會在職能參與上有所改變，因為表現受限，但卻不需要預防，因為職能表現與會因個人意義的選擇及適當的環境支持而產生。 2. 職能表現 職能參與是生活中許多的事組成的，而職能表現則是指做某一職能形式。 因為大部分職態表現都是日常生活中的常規，因此習慣是影響表現最重要的因素，此外環境因素也很重要。 3. 職能技巧 職能表現中會包括許多有目的的行動，稱做skills，也就是可觀察、目標導向的行動，在個人表現時運用的。 職能內容是指潛在的能力，而skill是指個人做職能形式時的具體行動。因此個人的特質（包括意志、習慣及表現能力）與環境的交互作用下產生技巧。 分成動作技巧、處理技巧及溝通與互動技巧： 動作技巧：是指移動自己或物品的能力，包括穩定、彎曲身體、操弄東西、抬舉、轉換物品等。 處理技巧：是指邏輯序列的行動、選擇使用適當的工作與材料、當遇到問題時調適表現的能力，包括選擇與組織物品、開始及結束表現。 溝通與互動技巧：是指轉換意圖及需要的能力，且協調社交行動、與人共事的能力，包括手勢、肢體接觸、說話、與他人合作、堅持自己的權利。 從事的過程 （Consequences of Doing）: 職能認同、成就與適應。 1. 大部分的人都包含了許多種類型的職能參與，而隨著時間經過，這些職能參與會變成職能適應，包括了認同與成就。 2. 適應 ： 在OT的文獻中之定義：個人有能力去發展，隨著挑戰而改變或透過所做的事達到安適的狀態（Fidler and Fidler, 1978; King, ...