Chapter 24: Prompting Occupational Adaptation of Children and Youth: Applying MOHO to Intervention in Pediatric Practice

第二十四章：促進兒童與青少年的職能適應：應用人類職能模式於小兒實務介入

摘要by: 林姿妤

上一章介紹應用MOHO於兒童及青少年的評估，這一章將進一步介紹MOHO於介入層面的應用。以MOHO引導介入時，有助於治療師考慮影響職能參與的不同面向，並以個案及家庭為中心去思考，據此設計以職能為中心、由上而下(top-down)的介入計畫，並透過個案的優勢來應對其需求與挑戰。介入過程中除了應用MOHO的九大治療策略，也應視情況結合其他模型或參考架構，使介入更為完善。例如，具MOHO觀點的治療師，可能會以個案的日常作息或有興趣的事物作為介入的起點，以促進其職能認同與勝任。過程中若個案在扣鈕扣遇到困難，治療師便進一步介入其抓握能力，並以動作控制參考架構加以輔助。

　　定期監測個案治療中的進展(monitoring progress)至關重要，因為可以提供治療過程的相關訊息，包含兒童的參與狀況或照顧者的影響等。這將引導治療推理的進行，可以作為新建、調整或終止治療目標與策略的依據。回顧進展應與個案及照顧者共同進行，因為過程中治療師可以了解個案和照顧者對治療的想法，也可以提供個案準確的反饋，有助於個案發展對自己能力的感知，並建立良好的治療性關係。

　　介入過程中，治療師需與個案的家庭、非專業團隊或相關的機構與組織合作，MOHO有助於合作溝通的過程，以下將分別說明：

與照顧者合作

　　與照顧者合作是以家庭為中心治療的重點。家庭與個人一樣是動態系統，所以治療師除了個案之外，也必須深入理解家庭的意志、習慣和表現能力，以及這些因素對個案的影響。應用MOHO於家庭層面，有助於提供家庭成員賦能、訓練及支持，以解決個案及家庭的需求，並促進其職能認同和職能勝任。

 

與非專業團隊合作

　　協助個案的人員主要分為專業團隊與個人團隊，前者包含醫生、護理師、教師、語言治療師、社工、物理治療師、職能治療師等，後者包含主要照顧者、其他家庭成員（叔叔、祖父母、兄弟姐妹等）、朋友或鄰居等。兩團隊應互相合作與協調，以滿足個案的需求並促進職能適應。合作過程中，團隊成員必須了解自己的角色，在提供自身專業時，應與整體治療目標保持一致。以MOHO作為兩團隊合作的橋梁時，可以提供促進職能適應的適當方式，以及共同的溝通語言，並能顯現職能治療的價值。

 

與相關機構或組織合作

　　以MOHO觀點提供組織計畫的諮詢和服務時，可以確保計畫以實證為基礎、以職能為焦點，並以家庭為中心。舉例來說，實施一個針對失能兒童的課後劇場計畫，組織利益關係者（學生、教職員、家庭和社區成員）會與治療師合作，以確定社區現有服務和計畫，以及尚未滿足的需求。治療師可以透過MOHO進行治療推理，以了解社區層面對於職能適應的支持及阻礙。意志層面包含組織的願景和目標、計畫主持人對於計畫的動機，或學生對於課後活動的自我效能感和掌控感；習慣層面包含學生是否參與有價值的角色中，或是計畫能否成為新的作息，在整學年持續進行。治療師協助組織設計結果追蹤方式，以持續評估短長期目標達成狀況。

　　以MOHO引導介入計畫，可以專注於各系統 (意志、習慣、表現能力和環境) 對於職能適應的支持或阻礙，並納入個案與家庭的需求及期望，有助於設計一個以個案的優勢來應對挑戰的介入計畫。課本有許多範例可供參考，有興趣者歡迎自行對照查閱。

Chapter 23: Prompting Occupational Adaptation of Children and Youth: Applying MOHO to Evaluation in Pediatric Practice

第二十三章： 促進兒童與青少年的職能適應：應用人類職能模式於小兒實務評估

摘要by: 林姿妤

兒童職能治療強調以職能為焦點(occupation-focus)、以職能為基礎(ocupation-based)和以家庭為中心(family-centered)的治療方式。透過MOHO觀點，治療師可以全面了解兒童與青少年職能適應中的支持和阻礙，據此設定治療目標與介入方式，以促進個案的職能適應。MOHO符合兒童職能治療的實務理念，在治療各方面皆被廣泛運用，從評估、介入再到出院計畫。此章節將介紹MOHO於兒童職能治療各方面的應用方式，以及如何協助治療推理的過程。

　　治療推理是應用MOHO於兒童的第一步。如同第十一章所述，治療推理共含六個步驟。隨著治療進程，步驟可能前後反覆進行，如此非線性的過程也反映了MOHO動態系統的觀點。接下來將逐步介紹每個步驟：

第一步、產生並提出問題以引導治療推理過程

　　透過產生並提出問題，治療師可以建立個案獨特的職能檔案，以初步了解個案，並引導後續治療推理的過程。產生問題所需的訊息，通常從父母、老師等照顧者取得，雖然符合以家庭為中心的理念，但是只依賴這些訊息，可能無法全面理解個案。透過MOHO觀點，可以多方面蒐集訊息，並將問題擴展至情況、環境設置、個案和家庭及介入。隨著訊息蒐集的越多，問題也能越加符合個案的狀況。

第二步、與個案一起蒐集資訊

　　透過蒐集與個案相關的各種資訊，治療師可以全面了解影響其職能適應的因素，作為後續治療推理步驟的。以MOHO觀點之蒐集資訊由上而下的，意即先蒐集與職能參與相關的訊息後，才評估技巧。方式包含標準化工具評估、查閱個案記錄、觀察個案在自然或治療情境中的職能參與，或是與照顧者及個案訪談等。有關評估工具的介紹，可以參考第十五到第十八章。

第三步、對個案的優勢和挑戰進行概念化

　　綜合所有蒐集的訊息，治療師可以了解個案的優勢和挑戰，並根據MOHO概念、治療師所含知識和經驗，提出假設以解釋優勢和挑戰如何影響職能表現，以作為後續介入的依據。假設過程應與照顧者共同討論，使假設更為完整。

第四步、確定治療目標和計畫

　　根據第三步驟的假設，治療師可以制定與兒童和家庭相關、有意義、可實現且易於理解的治療目標與計畫，使個案能夠從事有意義的職能。訂定過程中需與個案及家庭照顧者合作，研究指出由個案制定的目標通常更容易達成(Dalton et al., 2012; Kus et al., 2011; Van De Weyer et al., 2010)。

第五步、實施並回顧治療

　　此階段將根據治療目標與計畫實施介入。MOHO觀點認為意志、習慣、表現能力和環境間的互動為動態的，任何系統的變化，皆會影響個人參與職能的想法、行為和情感，所以每個系統皆可以是介入的焦點，對於個案的理解也必須不斷地更新，以促進最合適的治療。

第六步、與個案一起蒐集資訊並評估結果

　　根據個案的目標與主訴，重複前三個步驟，回顧目標達成狀況，以決定是否要繼續、調整或終止治療計畫。

　　透過MOHO引導治療推理過程，可以全面了解影響個案職能表現的所有因素，訂定以個案與家庭為中心的治療，以促進兒童的職能適應。課本有許多針對治療推理問題的範例可供參考，有興趣者歡迎自行對照查閱。

Chapter 22: Applying the Model of Human Occupation to Individuals With Mental Health Conditions

 第二十二章：將人類職能模式運用於有心理健康問題的個案

摘要by: 金郁萱

本章內容說明以人類職能模式為基礎與心理健康問題個案共同工作的模式。具有心理疾病的個案，在各種職能領域（如：自我照顧、休閒、工作…等）的參與和表現都常受到影響。職能治療師透過基於職能的介入方案，能夠支持個案的健康與安適。透過使個案在適切的環境中從事個案認為有價值的職能，能夠增進個案的意義感，並且緩解、預防心理健康問題的惡化。

以人類職能模式為基礎的方法，適用包含：有飲食失調、失智症、愛滋病毒/愛滋病、嚴重精神疾病等不同診斷的個案；無家可歸、緊急醫院環境、社區環境等不同設施或場域；涵蓋兒童、青少年、成人到老人等不同年齡層。參考書中也提供五個不同情境和場域的個案範例，可供參考，包含：學校系統中接受職能治療的注意力不集中過動症個案、希望從住宿式機構離開的思覺失調症個案、經歷雙相情感疾患後希望重新就業的社區個案、經歷悲傷反應的個案、失智症太太與骨折先生的兩位個案。

在運用人類職能模式為基礎的方法於心理健康問題的個案時，具有下列優勢：確保使用以個案為中心的策略、具有臨床推理的基礎和證據、有評估工具可促進與確認治療結果、能作為專業認同的基礎、並能促進個案的介入效果。其中，透過職能敘事深入了解個案職能參與的複雜動力、建立基於同理的治療性關係、以及在治療關係中運用「治療性的自我」作為個案社會環境的一部分，是「以個案為中心」的其中ㄧ些策略。以個案為中心的觀點，在心裡疾病領域中尤其重要。

在考量心理疾病個案的評估和介入時，也需要特別注重「身心合一（Mind-body unity）」。因為心理疾病可能伴隨身體症狀，生理疾病也可能造成心理健康問題。此外，「環境」和「身體感受（lived body）」，也是需要特別重視的因子。受心理疾病困擾者，常見的身體感受例如：無望感、失控感、受剝奪感、失去連結、無聊。伴隨日常生活、角色、社會和環境的變化，可能導致意志「真空」，失去「正常感」。導致對於職能認同、職能參與和復原的障礙，以及在就業、教育與社會參與的邊緣化。衛教策略的介入能夠提升幸福感、希望感、包容感和職業參與感，且在有經歷過精神疾病的同伴支持下效果更好。參考書中也有介紹COVID-19疫情期間，英國社區中一所「復元學院」以線上支持團體協助個案適應隔離，增進自我照顧、復元、社會連結的方案，可供參考。

以下是一個職能治療師運用人類職能模式為基礎的方法，協助一名從特教學校環境轉銜到住宿式社區機構的特教學生的案例：

Karen, 18歲女性

興趣：戲水、音樂、舞蹈和動態活動，觀察世界，以及她對飛機和火車特別感興趣。

表現能力：對於有動機的活動，可使用非語言方式傳達她的需求。體力好，能獨立行走、移動，但激動時可能走路不穩。

環境：與兄、姊、父親和寵物狗同住在英國的小鎮。喜歡與家人、學校和支持團隊互動。

主要問題：環境的變化，以及需要重新適應對她而言重要的事物。她的安全感、身份認同、能力、參與感，以及幸福感都受到挑戰。

治療師的策略：治療師盡可能地共同決策，並使個案在真實情境中適應職能參與的新情況。治療師透過建立合適的物理和社會環境，包含：與照顧者和團隊討論合適策略、增加視覺提示物品、環境改造和建立合適的空間等方式，滿足個案自我調節的需求、增加個案職能參與的機會、協助個案在活動間的轉換、促進照顧者為個案發聲的機會、協助個案的動作、促進個案在起始參與並在活動中調適，以及協助個案與家庭、社區互動，建立社會連結。

治療成果：個案成功轉銜到住宿式社區機構，每周回家兩晚，並且交到了新朋友。未來的目標則是和兩位照顧者一起在自己的家中居住

Chapter 21: Applying the Model of Human Occupation in Outpatient Physical Rehabilitation, Specialty Care, and Home Settings

 第二十章：將人類職能模式應用於成人生理復健門診、專科照護和居家照護情境

摘要by: 金郁萱

本章將透過五個不同的非住院情境，包含：手傷治療（Hand Therapy）、日間復健（Day Rehab program）、神經專科復健（Outpatient Neurology Clinic）、內分泌及糖尿病專科門診（Endocrinology and Diabetes Outpatient Clinic）與居家照護（Home Care Setting），介紹如何將MOHO運用於不同醫療需求的成人生理復健領域。在這些情境中，治療師會運用將MOHO與其他參考架構、理論整合運用的「多模式方法」（“Multi-model approach”），達成全人、以個案為中心的服務。最末附上兩個案例的詳細內容，可作為參考。

手傷治療（Hand Therapy）

手傷治療是針對上肢功能的復健。在手傷治療的情境中，除了以生物力學參考架構（Biomechanical model）做為評估和治療的基礎，治療師還能運用MOHO協助蒐集資訊以建立職能檔案、綜合理解評估結果並於評估時觀察影響個案的因素，以在手傷治療的三個階段：準備活動（Preparatory activities）、有目的的活動（Purposeful activities）、以職能為基礎的活動（Occupation-based activities）中實行以個案為中心的治療計劃。

參考書中的案例詳細說明了如何運用多模式方法為指引，協助一位左側肱骨遠端粉碎性骨折的45歲男性。治療師結合生物力學參考架構與MOHO，以會談、QuickDASH（上肢損傷嚴重度的自陳式評估）、角色量表與客觀功能評估個案，並依序以準備活動、有目的的活動、以職能為基礎的活動，配合代償方法與環境調整，使個案回復日常活動、工具性日常活動的獨立性，以及回復工作和休閒活動的參與。

日間復健（Day Rehab program）

日間復健單位提供結束急性階段的個案持續的復健服務，以提升個案的功能。日間復健的個案住在家中，通常持續接受復健服務數週到一年。職能治療師在日間復健單位提供的介入常包含：生理、認知、心理功能的治療，社交互動、重新融入社區和重返工作崗位以及在自然環境中獨立生活的技能，還有以個案社區為基礎的介入。運用MOHO可以協助治療師實施以個案為中心的實務介入模式。

參考書中的案例詳細介紹了如何以MOHO為指引，協助一位右側頂葉中風、左側偏癱、左側忽略、認知受損的38歲男性。治療師運用了職能自我評估（OSA）與日常活動職能自我評估（OSA-DLS）協助建立個案的職能檔案，介入時以功能的復原為主，輔以代償方法與環境調整，並結合Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance的技巧，使個案回復日常活動、工具性日常活動的獨立性，和休閒活動的參與。接著再以工作者表現會談評估與工作有關的重要表現，協助個案回復工作相關的能力。

神經專科復健門診（Outpatient Neurology Clinic）

神經專科復健門診有多專業的團隊提供具有神經相關疾病的個案專門的復健服務，以協助他們適應社區生活。神經相關疾病，如：創傷性腦損傷、中風、多發性硬化症、巴金森氏症、格林-巴利症候群和功能性神經系統疾病。職能治療師可以運用MOHO，結合生物力學參考架構、動作控制和認知相關的其他參考架構，進行治療活動設計和教導個案相關技巧，以增進個案的功能表現和認知。

參考書中的案例中詳細介紹了如何協助一位在受到蛇咬後被診斷為功能性神經系統疾病的32歲女性。治療師以非正式會談評估後，了解到個案病後功能下降、無法行走和久站、有認知障礙，不願意從事日常活動也不願意談論興趣，缺自我效能感和能力感。治療師和個案討論後，決定以目標導向的活動介入。結合functional cognition model的認知技巧指引和biomechanical model approach的代償省力方法，以及活動分級的技術，協助個案開始從事她過去認為重要的職能：準備餐點以和母親共進晚餐。

內分泌及糖尿病專科門診（Endocrinology and Diabetes Outpatient Clinic）

糖尿病不只會影響一個人的生理健康，還會影響個人心裡、環境、社會層面的安適感。糖尿病患者需要學習「自我管理」，然而糖尿病的發生往往伴隨著長期不健康的習慣，患者要能願意覺察並改變這些習慣，還要學會新的技巧，將管理融入生活，是非常不容易且很可能帶來挫折感的一件事。內分泌及糖尿病專科門診雖然普遍並不會有職能治療師，然而職能治療師能夠將「糖尿病自我管理」作為一個重要的職能活動，當作介入的手段和目標，結合MOHO，設定符合個案價值的介入計劃，並以有意義的活動的參與和調整個人與環境的關係做為介入的重點。

參考書中的案例中詳細介紹了如何協助一位患有第二型糖尿病的57歲男性進行糖尿病的自我管理。透過非正式的會談和角色量表和興趣量表建立個案的職能檔案，職能治療師了解到個案的意志、習慣、表現能力和環境在建立糖尿病自我管理習慣時可能會影響個案的複雜動力。透過重視個案的主觀經驗與意志並結合環境的調整，治療師成功與個案一起合作，將有益自我管理的習慣融入個案的生活。

居家照護（Home Care Setting）

在居家照護的情境中，多專業的團隊會提供居住於居家社區的個案不同的服務。職能治療師提供的服務依個案情形而異，主要目標則是協助個案在社區環境中回復獨立的生活模式。因此「環境」的影響在居家照護中是一個非常重要的因素。

參考書中延續了第20章中接受髖關節置換手術後出院的Mrs. Pasquale的案例，詳細描述了她後續接受居家照護服務的情形。治療師結合急性病房期間的評估結果與介入紀錄，進一步以職能自我評估（OSA）、角色量表和個案實際從事活動時表現的觀察，完整個案的評估。透過調整個案所重視的日常活動的步驟、教導個案疼痛管理的方法以及環境的調整還有與個案照顧者的溝通和衛教，協助個案逐漸可以獨立地完成日常的自我照顧、參與她重視的家庭活動，並且減輕了她對於止痛藥依賴的風險。

案例一、手傷治療
Jamal, 45歲男性, 慣用左手

Jamal因為一場交通意外，導致左側的肱骨遠端粉碎性骨折。他的過去病史包含：高膽固醇血症、焦慮症和憂鬱症。接受手術治療後，Jamail被轉介給一位同時具有手傷治療資格的職能治療師。治療師以生物力學架構結合MOHO的概念作為治療推理的指引，融合會談、QuickDASH（上肢損傷嚴重度的自陳式評估）、角色量表與客觀功能評估的結果，與個案共同決定治療目標。

意志：在執行了居家練習後，個案對於日常活動有了部分的自信，但還是對做事的效率感到不滿意。

習慣化：Jamal傷後最受影響且最重要的角色為：照顧者、工作者、志願者和愛好者。他有兩個兒子、一隻狗，並且是一位公會的職業油漆工。他致力於照護環境，並且享受長距離的單車競賽。

表現能力：客觀元素方面，Jamal的左肩、左手肘關節角度受限，但手腕和手活動度正常，可以執行一些基礎活動。主觀經驗方面，Jamal覺得左臂很陌生，並非常害怕自己會有後遺症。但有時為了表現自己的獨立性，他會做出超出允許角度的動作。

環境：物理環境方面，Jamal的住所是具有地下室的牧場式房屋，屋內有他的居家工作室。社會環境方面，他有一群自高中以來就認識的朋友，在生活上提供了Jamal許多幫助。

介入：在準備活動階段，治療以提升居家的獨立和安全性為目標。治療師向Jamal解釋恢復的進程以促進他的治療參與，鼓勵他暫時調整自己的期待，並提供合適的居家練習、代償方法、居家改造，以及教導他在術後限制範圍內使用患手的方式。這些介入使他減輕了焦慮和憂鬱。在有目的的活動階段，治療師在診間模擬個案有興趣且認為重要的活動，提升了個案的活動表現和正常感。這些介入方法能夠將生理層面的恢復真正發揮在功能上。在以職能為基礎的活動階段，治療師透過各種強化工作技巧與融合興趣的活動，協助個案恢復他的日常生活、工作和興趣。在手術後13週後，Jamal達成了所有的治療目標，並且能夠獨立地回復他所有重視的角色。

案例二、日間復健
Donnie, 38歲男性, 右側頂葉中風

Donnie的職業是一位服務生，和伴侶同住在兩層樓的公寓。在中風後，他經歷了1週的急性住院和6週的住院復健，目前轉介到日間復健單位。轉介時，他有左側偏癱、左側忽略與執行功能障礙，以及功能性的視力障礙。在家中，他可以使用助行器移行，在外則需使用輪椅。

意志：治療師以職能自我評估（OSA）與日常活動職能自我評估（OSA-DLS）確認個案有困難執行的重要任務。並以非正式的會談評估他的意志狀態。Donnie在「盡我應盡的責任」和「做我喜歡的活動」中感到困難，包含回到工作岡位，以及釣魚、與朋友玩撲克牌。

習慣化：個案病前的作息是下午開始工作，半夜左右下班回家。病後，則大部分時間都在看電視、或與伴侶相處。偶爾朋友會來看望，但沒有參加任何主動的生產性或休閒活動。

表現能力：客觀元素方面，個案的左側肩關節活動度受限、左上肢無力；從事每日活動時，有明顯左側忽略、注意力以及問題處理的問題。主觀經驗方面：個案對於他左側身體與環境的感知受限而沮喪，並且不認為他有能力回到繁忙的餐廳工作。儘管如此，他還是「很希望取回自己的那部分」。

環境：工作的物理環境為昏暗的廚房、社會環境則需要和不同的顧客溝通。家中環境方面，治療師提供了一些增進個案視覺掃描和預防跌倒的調整建議。

介入：個案第一階段的目標分別是提高日常活動、工具性日常活動的獨立性。日常活動的介入以個案技巧與能力的復健為主，提升自我效能感與環境調整的代償技巧為輔。工具性日常活動的介入則融入認知技巧、有目的的活動進行介入並建議個案使用新的方式執行活動。在個案的上肢功能和活動表現進步後，第二階段的目標則是重返職場的準備工作和回復休閒活動。治療師透過工作者角色會談（WRI），選定介入的任務內容和環境調整的方向；並在診間與個案在支持性的過程協助個案練習從事休閒活動。

Chapter 20: MOHO in Inpatient Settings: Working With Adults With Acute Medical Conditions or Functional Limitations

第二十章：在住院情境中運用MOHO：與患有急性疾病或功能障礙的成年人一起工作

摘要by: 金郁萱

 由於環境、時間的限制，以及跨專業中以醫師為主導、醫療導向的模式，許多職能治療師難以在住院的情境運用MOHO於成人領域的實務中。因此本章將透過四個不同住院情境中的實際案例：加護病房（Intensive Care Unit, ICU）、一般急性病房（General Acute care）、住院復健病房（Inpatient Acute Rehabilitation）、亞急性復健單位（Subacute Rehabilitation Faculty），介紹如何將MOHO運用於住院情境的成人。

加護病房（Intensive Care Unit, ICU）

加護病房是為重症病人提供治療的專業單位。加護病房的病人由於長時間無法活動，常伴隨肌力下降、攣縮、活動度下降、功能下降、譫妄等問題，可能導致住院時間延長、死亡率升高，增加醫療保健系統的負擔。職能治療師能規劃以個案為中心、基於職能的治療計劃，並以活動分析提供「最適挑戰」，提供個案感覺刺激、認知介入、自我照護習慣的重新建立以及活動耐力的重建。

案例：Mr. Gordon, 62歲男性

Mr. Gordon具有酒精相關性肝硬化、高血壓病史，本次住院經歷肝臟移植、多次插管、嚴重併發症、氣切，且佩戴呼吸器。

意志：長時間臥床和複雜的醫療併發症影響了Mr. Gordon的功能、自我效能和對自己能力的自信，導致個案完全沒有接受治療的動機。

習慣化：Mr. Gordon入院前的角色包含父親、丈夫以及酗酒者。現在，他無法與家人相處，「病人」逐漸成為生活中的主要角色。在陌生的病房情境中，他也無法參與自己的生活角色和日常生活。

表現能力：Mr. Gordon本次入院前功能獨立，但現在嚴重退化，上半身活動度受限、整體力量下降、肌耐力差。他感覺自己非常疲累且虛弱。

環境：由於Mr. Gordon墨西哥移民的身份，無法獲得任何健康保險。他目前居住在一間沒有輔具、有浴缸的單層公寓。儘管有家人的社會支持，但由於他的移民狀況，家人無法定期探望。

介入：由於個案因氣切無法說話，治療師使用圖片版的興趣量表進行評估。透過個案感興趣、適合醫療情境的活動，治療師結合急診照護指南（evidence-based guide for critical care, ABCDEF Bundle）為個案設計了在床邊、最大協助之下，玩棋盤遊戲活動5分鐘，同時兒子在旁彈奏吉他的活動。參與有意義的活動，使Mr. Gordon提高了自我效能感、履行他的家庭角色，並增強他的肌耐力、心肺耐力、活動耐受力和注意力。並使他更願意參與治療活動、逐漸提升功能，改變他對身體的主觀感受。有望未來能進一步提升他的能力感。

一般急性病房（General Acute care）

一般急性病房的主要目標是穩定患者的醫療狀況、提升他們的功能，並準備返家或轉入其他急性後照護。職能治療師在一般急性病房可以提供自我照顧的訓練、協助出院準備、指導居家復健活動以及衛教。這些介入尤其強調了個案的經驗以及個案的生活品質。運用MOHO，能協助治療師了解並處理個案複雜的情況、為跨專業團隊提供個案重要的觀點與需求，以降低個案住院的時長與復發的機會。

案例：Mrs. Pasquale, 65歲女性

本次因左後全髖關節置換術後入住一般急性病房，並須遵照後路髖關節術後的注意事項6到8週。Mrs. Pasquale有骨關節炎、慢性疼痛、肥胖、廣泛性焦慮症與鴉片類藥物相關物質使用障礙的病史。她因術後恢復良好即將出院，但表示對於太快出院感到焦慮和不知所措。

意志與習慣化：由於時間限制，評估以開放式的問題進行。個案最重視照顧家人，以及每週日為家人準備餐點、一起聚餐的活動。個案也表達無法遵守物理治療師的運動計畫的疑慮。

表現能力：雖然快速學會使用助行器（客觀元素），但仍對對疼痛感到焦慮，並擔心鴉片依賴的問題。主觀、客觀元素的差距對個案相當重要，可能影響個案返回社區的能力。

環境：物理環境有一些限制，個案住在有兩個階梯、沒有扶手，且浴缸窄小的單層房子。社區環境也有不夠無障礙和可能會汙名化的疑慮。社會支持則是良好，個案的丈夫非常協助照顧個案、家人也頻繁拜訪。

介入：針對個案對出院的焦慮，治療師結合Internal Relationship Model，以同理、傾聽的態度提供個案支持。針對個案對於疼痛的焦慮，給予急性的處理（轉移注意力技巧、放鬆技巧、冷凍療法、輔具、減敏感、居家環境調整）與長期管理（跨專業居家或門診復健、目標導向活動或運動、認知行為治療、行為治療）的建議。針對上物理治療師的運動計畫，協助個案制定每天早上的行程。針對物理環境的介入包含建議使用浴室轉位椅以及練習轉位到車上的方式。另外，也給予衛教，提醒個案遵守術後注意事項對維持活動能力的重要性。

住院復健病房（Inpatient Acute Rehabilitation）

美國的住院復健病房通常提供每週5天以上、至少累計3小時，高強度的2或3種復健治療。轉借來源包含從急性病房、加護病房或一般門診中，病情穩定，需要特殊、高強度治療或因滿性退化性疾病功能衰退的病人。職能治療師在住院復健病房的角色是促進個案在從事最有意義活動中時的安全與獨立性、評估功能限制，以及提供有關日常活動、移行、社區再融合或社會認知的介入。住院復健病房的個案常因疾病無法從事職能，而破壞日常生活或社會關係。運用MOHO，可以考量影響個案經驗的所有因素，促使個案意識到與住院前的不同，支持個案發展新的職能認同，並處理個案的憂慮及環境衝擊。

案例：Lupe, 45歲女性（使用語言：西班牙語）

Lupe是一位單親母親，擁有兩個女兒，從事肉品包裝工廠生產線作業人員的工作。本次因嚴重肺炎住進急診，歷經多次插拔管、氣切、食道造口、反覆出入加護病房，歷經半年，目前轉入住院復健病房。過去有糖尿病、高血壓、充血性心臟衰竭的病史。因為糖尿病導致的神經病變，Lupe目前手、腳感覺缺失，需要他人協助餵食，只能在最大協助下轉位，無法站立、走路。因為氣切、插管傷到氣管，目前無法發聲。同時具有記憶、注意力、問題處理等認知功能障礙。Lupe所重視的目標是回家和女兒相聚。

意志：病前，Lupe擁有多種有意義的職能，如煮飯、打掃和聽Salsa音樂。個案也擁有相當強烈的文化認同。病後，住院、病情影響了Lupe的功能、信心與自己決定的能力。瀕死的創傷經驗也使她害怕離開病房。

習慣化：病前，Lupe所重視的角色為母親、家庭照顧者以及工作者。她對自己的工作能力很有自信，並獨自養育兩個女兒。病後，她因需要依賴醫療人員協助自我照顧而擔心，也擔心因病無法參與過去有價值的角色。

表現能力：客觀元素方面，Lupe的耐力、肌力、平衡、動作技巧、過程技巧、溝通和互動技巧皆受限。主觀經驗方面，她的身體感受改變非常大，例如感覺：感覺手和腳是「死的」、像被火車輾過，非常虛弱。從事日常活動的困難讓她時常需要休息，因而沒辦法從事其他有意義的活動。她常擔心跌倒、也無法處理自己的憂鬱、焦慮，缺乏動機。

環境：Lupe住在兩房有樓梯的藍領階級社區公寓中，因文化因素，與鄰居關係密切，親密如同家人。目前環境中的障礙包含：半年都被限制在病房的物理限制、缺乏健康識能且缺乏醫療保險。因移民身份和語言隔閡，她也因擔心被遣返而難以信任醫療人員。

介入：治療師首先運用西班牙文版的短版職能自我評估（OSA-SF）了解個案的勝任感和價值，以協助目標設定。從個案認為最重要但做起來感到困難的項目中，選定「自我照顧」、「完成需要做的事情」、「參與重要角色」和「有效運用自己的能力」為目標，並與個案共同訂定了四周的治療計畫。

在運用MOHO前，個案時常表示希望以回復過去工作、責任為目標，但常被醫療團隊認為太崇高，導致個案表現低落、復健動機差、憂鬱。運用MOHO後，與職能認同、價值相符的目標使個案感覺被賦能、自信。納入重要環境因素的治療活動，使個案更有動機參與，促使個案能夠持續進步。

亞急性復健單位（Subacute Rehabilitation Faculty）

亞急性復健單位又稱急性後期復健，在美國的情況，提供每週5天，每天60到90分鐘的復健治療，通常會持續數天到數週。會轉介到亞急性復健單位的個案病況穩定，且有復健目標。在亞急性復健單位的治療師，會透過支持個案重新建立職能認同，提升職能參與的獨立性，並協助出院準備。由於個案狀況因人而異，介入的目標根據個案需求而定，可能包含日常活動、工具性日常活動、耐力、活動能力、輔具教學、環境調整、跌倒預防、照顧者教育、神經肌肉再教育等。

案例：Kristen, 71歲女性

Kristen因跌倒事件，經過急性病房的照護後轉入亞急性復健單位。這是她短期內二度發生的跌倒的事件。Kristen目前獨居，過去病史包含類風濕性關節炎、雙下肢淋巴水腫、骨質疏鬆、雙膝椎間盤退化。

意志：Kristen對於自己的未來感到不安，她相當擔心獨居的孤獨感和跌倒風險，並且沒有自信照顧自己。儘管她的自我照顧功能表現恢復良好，但她較不在意這些功能表現，而是表達對於自己站姿耐力、活動耐力的在意。個案相當熱衷於分享她過去的經驗，這些經驗是她相當重要的職能認同。

習慣化：個案過去曾經從事教師、養父母、助理教師、會計師等職業，是一個獨立的女性，這些經歷是她職能認同的重要組成。治療師運用角色量表（Role Checklist）評估個案認同的角色，包含：照顧者、教育者、信徒、女兒、姊妹、阿姨、朋友和社區幫手。其中，「朋友」的角色是重要但最不滿意的，因為她現在無法和朋友一起共進早餐。「信徒」也是重要角色，她過去會每周教會活動的信仰和志願活動。另外，她還自行新增了一個角色：「正向思考者」。

表現能力：主觀經驗方面，Kristen表示感覺自己有變強壯，但仍擔心站立時的右膝疼痛，並覺得膝蓋不受自己控制。治療師因而將「增加站姿耐力」調整為主要的治療目標之一。

環境：Kristen獨居的家中有一段很長的樓梯。浴室是淋浴式的，有浴椅和扶手。她的家不太大，治療師認為她的職能環境是受限的，使她少有機會參與有意義的職能。

介入：Kristen原先的治療目標是提升站姿平衡，以及提升如廁、轉位和下肢穿衣的能力。這些是符合保險公司評量指標（Functional Impendence Measure score）的項目。Kristen和治療師同意這些目標「還算重要」，但希望一起朝向更重要的目標努力－「找出個案現在想做的事情，以及想住在哪裡。」治療師運用了短版職能自我評估（OSA-SF），以及興趣量表，評量個案認為最重要、但無法做到的項目，以及未來或現在有興趣從事的活動，成為她目前的治療目標與治療內容。個案在有興趣且重要的活動中，逐漸感受到完成日常活動、移行、爬樓梯的信心以及效能感。但她也開始感受到出院壓力，開始擔憂回家後走路的問題，但不確定自己還能怎麼辦。經過治療師的觀察，以及與個案討論，發現個案相當重視餐點準備的便利性和社交環境，這些是家中的條件無法達成的。因此，討論後，個案決定轉介到住宿式的長照機構，準備展開全新的生活。

本章以四個場域：加護病房、急性病房、住院復健病房、亞急性復健單位的案例，展示了MOHO如何協助治療師，透過適合各種面向的評估工具，評估各種影響職能表現、參與的因素，以全人地評估個案；並在醫療導向的場域，促進個案治療計畫的監督，與照顧團隊、家庭合作，計畫合宜的出院，發展以個案為中心的介入。

Chapter 19: Applying the Model of Human Occupation to individuals with dementia and intellectual disabilities

 CH19 應用人類職能模式於失智症及智能障礙者

摘要by: 林姿妤

 

　　就DSM-5診斷標準，失智症歸類於神經認知障礙，而智能障礙則歸類於神經發育障礙。然而這些診斷標籤可能使患者的生命經歷被遺忘，因此本章節將以「認知差異(cognitive differences)」來形容這些患者，以減少標籤和污名化，並支持包容性觀點。

　　認知差異通常造成表現能力下降，使得專門改善技巧的典型復健策略適用性降低，照顧者也會降低對患者的期望並代勞多數日常活動，影響患者的職能認同與勝任，進而影響職能適應。因此，針對認知差異患者的治療不應該著重於改善表現能力，而是如何最大化職能參與及適應。要達到此目標就必須深入了解患者的生命敘事、個人意志、需求與優勢，這也是MOHO觀點適用於認知差異者治療的原因。

　　阿茲海默症及相關失智症將影響患者職能參與的能力，不過對於過去已形成的意志及習慣影響較小，所以介入時可以加以利用。我們可以透過「意志經驗」來了解患者的意志，包含意志表達、修改職能及社會環境三者環環相扣的要素。患者通常以行為而非口語來表達其意志，所以社會環境(主要是照顧者)能否有效辨識並回應這些行為，便及其重要。若能夠有效回應，便可以修改日常職能至與患者能力相符，進而達到職能適應。例如有一位照顧者拿著毛巾要患者洗臉，患者搖頭拒絕，但同時伸手搓揉毛巾。只關注口語回答的照顧者會認為患者沒有動力，便完全協助他，而非與他合作。但意識到非語言行為的照顧者，回應患者洗臉的習慣，用手引導他將毛巾帶到水龍頭底下沖水，再帶到臉上，讓患者得以參與職能。

　　智能障礙者隨年齡經歷不同適應變化，早期會接觸許多專業人士和系統，而成年後便開始建立有意義的生活，且與環境和機會有關。職能治療師雖然可以有效滿足患者需求，不過透過MOHO觀點可以更深入且全面的應對需求。適用的評估工具包含意志量表(Volition Questionnaire, VQ)、居住環境衝擊量表4.0 (Residential Environment Impact Scale, REIS 4.0)與人類職能模式---探索性結果評估 (Model of Human Occupation---Exploratory Level Outcome Ratings, MOHO-ExpLOR)。

　　接下來以Tony的案例說明如何透過MOHO觀點介入，以促進患有智能障礙的個案參與職能。Tony是一位22歲男子，患有中度智能障礙和自閉症。目前居住於團體家屋，與其他家屋成員共同接受團隊的支持與監督。由於近期Tony對憂鬱症藥物治療沒有反應，造成職能參與降低，於是精神科醫生將Tony轉介給職能治療師。職能治療師透過觀察及訪談進行初步評估，發現Tony日常參與確實減少，且動作與處理技巧下降，也拒絕進入日間照護機構。團隊表示可能是機構內Tony熟悉的朋友離開才會如此，不然過去在朋友帶領下，活動參與都較為積極。

　　職能治療師以兩種方式介入，分別是介入同時評估及促進探索。前者是在介入過程中觀察動作、處理及互動技巧，並了解其感興趣的事物，後者是透過介入支持Tony發展自我效能感。介入活動為在校園小徑散步，然後坐在長椅上喝飲料，再返回家屋 (約30~45分鐘)。由於是Tony不熟悉的活動，所以治療師提前告知他路線規劃，也減少對Tony的要求，允許他按照自己的步伐前進，或停下來看感興趣的東西。活動參與狀況越趨改善，第一次進行活動時，Tony在鼓勵下仍不斷考慮是否要參加新活動，不過第二次開始，便能迅速從房裡走出來，並表達對參與的渴望。活動中當Tony試圖用言語說明看到的事物時，治療師會給予鼓勵。但相較之下家屋的團隊就較少關注Tony的需求，當 Tony走很慢時會要求他快一點，或是當Tony表達想法時 (例如現在不想要或我想要蛋糕)，經常予以否決。治療師建議工作人員正向回應Tony，以避免他完全放棄口語表達。

　　介入的成效良好，Tony開始減少排斥日常活動的參與，甚至主動開始一些活動，例如自己去廚房拿餅乾和飲料。後續介入計畫將持續促進探索，並進行環境管理，目標是了解Tony有興趣的活動，並讓他能有效參與日間照護機構。介入活動包含參加醫療團隊的活動，活動中提供Tony各種桌遊，以確定他喜歡哪種，並鼓勵他參與交流互動。同時結合語言治療師評估，以得知他使用詞語、符號和圖片支持表達的方式。介入也針對日間照顧機構進行改造，包含設置Tony專屬的桌子，並重新帶Tony認識環境，以減少他對於新環境的排斥。追蹤結果顯示Tony機構出席率增加，也開始主動完成日常活動，且速度不像之前那麼緩慢。未來將考慮帶他去校外活動，並安排年齡相仿且熟悉的人一起參與，並增加所需時間，減少對於新活動的排斥。

　　對於失智症或智能障礙患者，認知差異會影響職能適應。職能治療師介入時應理解及尊重個人生命敘事，並以MOHO的觀點看待個案，支持個案內在與外在的挑戰，並幫助患者達到有意義的職能參與，進而促進職能適應。MOHO第六版書中除了Tony的案例，還介紹其他三種如何運用MOHO來理解和滿足認知差異者需求的實例，推薦想要進一步了解的人可以翻閱查看。

參觀MOHO center in Taiwan 心得

NTU 大學部學生心得 

CH18 Assessments Combining Methods of Information Gathering

第十八章：結合多種資料蒐集方式的評估工具

摘要by: 林姿妤 

此章節介紹六種結合多種訊息收集方式的評估工具，包含訪談、觀察、個案自述或與相關人員交流等。相較收集單一訊息之評估，過程較不受限制，可以更全面評估個案的職能需求，且適用於難以進行正式評估的個案。

 

一、人類職能模式篩檢表（Model of Human Occupation Screening Tool, MOHOST）及簡短兒童職能輪廓（Short Child Occupational Performance Evaluation, SCOPE）

　　MOHOST與SCOPE之目的為了解個人的意志、習慣、表現能力和環境如何促進或阻礙職能參與，以協助職能治療介入目標與計畫之訂定。前者適用對象為成人，後者則是孩童，青少年適用兩者。資料收集方式彈性，包含觀察、與個案或親屬等相關人員之對話、記錄或團隊會議等。採四點評分，根據四系統對於個人職能參與之影響評為促進(F)、允許(A)、限制(I)或阻礙(R)。評估表提供評分標準之敘述，使施測者更容易評分。因兩工具方便使用且容易評分，多作為追蹤個案進展之工具。

二、人類職能模式---探索性結果評估 (Model of Human Occupation---Exploratory Level Outcome Ratings, MOHO-ExpLOR)

　　MOHO-ExpLOR目的為評估影響個人職能參與的內外部因素。適用於職能參與或表現受到嚴重影響者，例如長期失能、高級認知障礙或需要大量照護者。訊息收集方式彈性，包含訪談、觀察、與相關人員或親屬交談、記錄或團隊會議等。評估包含兩部分，分別為個人(內部)因素及外部(環境)因素。皆採四點評分，前者根據職能參與狀況評為自主(S)、參與(I)、猶豫(H)、被動(P)，後者根據對於職能參與之影響評為強力支持(SS)、支持(S)、阻礙(I)、強力阻礙(SI)。評估結果可協助訂定職能介入方向，及再測追蹤。

三、居住環境衝擊量表 (Residential Environment Impact Scale, REIS)

　　REIS目的為評估居家環境對住民職能參與的影響，及能否滿足其需求。適用於各種居住環境，例如團體家屋 (group homes)、療養院、獨棟或醫院病房等。評估包含四個部分，分別為日常空間、日常物品、關係促進、活動結構，採四點評分。資訊收集方式有四種，建議順序進行以收集最全面的資訊：實際參觀居家環境、觀察三個日常活動、與住民訪談，以及與照顧者訪談(若是團體家屋，則與經理和員工)。評估結果有助於提供居家改善建議，以提升住民的生活品質、職能認同感及勝任感。

四、日常科技管理評估 (Management of Everyday Technology Assessment ,META)

　　META目的為評估認知障礙者使用日常科技的能力。適用對象包含輕度認知障礙(MCI)或認知障礙長者、老年人或其他認知障礙者(例如腦損傷)。評估方式為觀察輔以訪談。評估包含三個要素---(1)管理(Management)：管理日常科技的能力，包含個人技能、環境、安全問題、重要性；(2)科技(Technology)：家庭和社會中各種技術產品和服務，例如咖啡機、網銀、手機、ATM或輔具等；(3) 使用(In Use)：只評估個人想要或需要使用的科技，不包含個人從未或不再使用的科技。可以與十七章介紹的ETUQ 結合使用，ETUQ了解對個人具挑戰的日常科技，而META了解這些科技對個人具挑戰的原因，即表現能力。結果可供相關介入計畫訂定之參考。

　　本章介紹五種評估工具，皆是以用多種方法收集資訊，更能全面進行職能評估，臨床訂定目標及治療時可以善加利用。